楊保華

（江蘇省淮安市淮陰區(qū)丁集中心衛(wèi)生院，江蘇 淮安 223304）

膽囊結石的發(fā)病原因與肥胖、缺乏運動、大劑量雌激素使用等導致的膽汁淤滯及膽囊收縮功能降低等諸多因素有關[1]。一般情況下，多數(shù)膽囊結石并無臨床癥狀，無需治療。但也有患者表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎癥狀，導致膽囊三角粘連、膽囊壁增生等并發(fā)癥，甚至發(fā)生癌變，需要及時處理。手術是目前常用治療手段。相較于開腹膽囊切除術帶來的較多的并發(fā)癥和較高的風險，腹腔鏡膽囊切除術更受到外科醫(yī)師和患者的青睞。該術式創(chuàng)傷、風險性更小，已成為治療膽囊結石的重要手段[2]。我院對膽囊結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術治療，本文對其手術效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院從2014年1月至2018年1月收治的膽囊結石患者32例，均經(jīng)影像學檢查確診。男性、女性分別13例、19例，年齡19~73歲，平均（57.12±4.15）歲，病程5個月~14年，平均（5.31±1.14）年，其中單發(fā)結石25例，多發(fā)結石7例；結石直徑12~52 mm，平均（19.16±3.22）mm。術前急性膽囊炎發(fā)作時間1~6 d，平均（2.71±0.87）d。均排除合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心肺功能障礙者。

1.2 方法：所有患者均給予腹腔鏡膽囊切除術治療。全麻，常規(guī)建立CO2氣腹，用三孔法分別于臍周、劍突下方、右肋緣下方腋前線3個Trocar，分別置入鞘管及腹腔鏡，向右上牽引膽囊底部，右下方牽引膽囊頸部，暴露、解剖膽囊三角，明確膽囊管、肝總管、血管及其附近的結構關系。夾閉血管、離斷膽囊管、膽囊動脈，止血，沖洗創(chuàng)面，對腹腔粘連嚴重者留置創(chuàng)腔引流管，關閉氣腹。

2 結 果

32例患者均行腹腔鏡膽囊切除術中，成功完成手術31例，其中手術時間31~94 min，平均（42.37±6.72）min、術中出血量25~90 mL，平均（42.17±4.71）mL，胃腸道恢復時間22~36 h，平均（29.63±2.71）h，術后住院時間3~11 d，平均（4.56±0.83）d。發(fā)生膽道損傷2例（6.25%），術中及時實施修補術，痊愈。1例行腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)現(xiàn)粘連較重，轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術。32例患者均未發(fā)生膽漏、感染等并發(fā)癥。

3 討 論

一般情況下，多數(shù)膽囊結石并無臨床癥狀，但也有部分患者出現(xiàn)急性或慢性膽囊炎癥狀，并反復發(fā)作，導致膽囊三角粘連、膽囊壁增生等，并具有癌變的可能性，需要及時處理。膽囊結石的常用治療方法包括內(nèi)科保守治療、外科手術治療等，但藥物治療僅能控制臨床癥狀，排石效果有限，因此對該類疾病臨床多采用手術方法治療。其中腹腔鏡膽囊切除術在腹腔鏡手術中占有重要地位，比例達到90%以上[3]，成為膽囊疾病治療的重要手段。既往膽囊結石多采用開腹手術，具有術中視野清晰、方便操作等特點，但由于切口大，是從患者右肋緣下方或右上腹腹直肌作切口后進入腹部，容易傷及肌肉及血管，增加了術中出血及術后感染的發(fā)生。由于出血量大，常污及視野，結石完全清除率不高，且容易發(fā)生阻塞性黃疸[4]。而腹腔鏡膽囊切除術手術切口短，在腹腔鏡下可以方便的對膽道進行探查，視野清晰，操作范圍擴大，容易進行手術操作，術后可盡早活動，患者恢復快。且該術式是將肌肉縫隙作為手術器械的插口，不容易損傷周圍組織。有資料報道[5-6]，腹腔鏡膽囊切除術有利于膽囊結石患者膽囊窩積液量過多及感染的治療，從而有利于患者恢復。

在腹腔鏡膽囊切除術中，關于手術時機的問題臨床尚未達成共識。有專家建議對急性結石性膽囊炎發(fā)作者應先控制炎癥后在再擇期手術[7]，也有專家建議在發(fā)作24 h內(nèi)行手術治療[8]。在急性結石性膽囊炎發(fā)作早期，膽囊壁以充血、水腫為臨床表現(xiàn)，與周圍組織粘連較少。此時手術的成功率高。但在遷延期，膽囊壁由于炎性細胞的長期浸潤，已發(fā)生肥厚、纖維化、與周圍組織粘連等，生理解剖結構遭到破壞，使手術難度大大增加，也增加了使腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術概率[9]。

本組資料中，31例腹腔鏡膽囊切除術順利完成的患者，急性膽囊炎發(fā)作時間均＜72 h，而中轉(zhuǎn)開腹的1例患者，急性膽囊炎發(fā)作時間為6 d。因此，膽囊炎急性發(fā)作期的患者，手術時間最好控制在炎癥發(fā)作＜72 h內(nèi)。若炎癥發(fā)作>72 h者，應先進行保守治療，炎癥控制后再擇機手術。對于慢性膽囊炎，由于膽囊壁與周圍組織已經(jīng)發(fā)生粘連，若在急性發(fā)作時手術，不易明確膽囊三角的解剖，容易發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥，應先實施保守治療1個月后再擇機手術。中轉(zhuǎn)開腹的原因與膽囊炎癥、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖、合并癥等諸多因素有關。如果膽囊炎病情長，反復發(fā)作，粘連嚴重甚至發(fā)生壞疽，容易導致術中解剖不清；膽囊壁過厚會引起膽囊纖維化、萎縮等病理改變；合并糖尿病等慢性疾病者，病情復雜。上述諸因素均可使手術難度增加，從而增加了中轉(zhuǎn)開腹的概率，因此術前應充分做好評估，以免中轉(zhuǎn)開腹導致手術時間的延長，術后并發(fā)癥的增加。

急性膽囊炎發(fā)作期，由于膽管及膽囊壁大量炎性滲出、充血水腫，膽囊三角處發(fā)生嚴重粘連，結構不清晰，不易明確膽囊管、肝總管、膽總管的關系，術中易發(fā)生膽道損傷。本組資料中發(fā)生2例膽道損傷，1例因結石嵌頓，1例因膽總管粘連導致術中損傷肝總管，及時行膽管修補術，給予放置腹腔引流管等處理后，患者均痊愈出院。

腹腔鏡膽囊切除術是一種較新的技術，對操作者的要求較高，要求術者有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗，還要熟悉膽囊及周圍部位的解剖結構，術前做好影像學評估，處理膽囊管時，盡量從三角區(qū)開始解剖，術中做好膽管的保護。由于膽囊和鄰近胃腸管發(fā)生粘連，不易分離，可采用銳性、鈍性分離結合的方法。對膽囊管樣組織的分離應盡量近端結扎，以免損傷膽總管。若術中出現(xiàn)解剖不清晰等情況時，應中轉(zhuǎn)開腹手術。

總之，腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石優(yōu)勢明顯，但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的風險，術前應做好評估，嚴格適應證，熟練操作技術，以保證手術的順利進行。