盧和柏

（贛州市人民醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000）

作為混合痔術(shù)后常見的一類并發(fā)癥，肛緣水腫在肛腸病術(shù)后并發(fā)癥中占比三分之一[1]。肛管及肛緣皮膚發(fā)生水腫和充血進而造成墜痛為該病的臨床表現(xiàn)，其類型一般被分為血栓性水腫和炎性水腫兩種[2]。該癥狀一般消退緩慢且在切口處會引起疼痛，對治療效果造成不利影響，增加患者的不適感[3]。將接收于本院的280例混合痔患者在其圍術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）分別采取相應(yīng)的防范措施，有效的將混合痔術(shù)后肛緣出現(xiàn)水腫的情況降低。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2015年11月至2017年12月接收于本院的280例混合痔患者，其男女比例163∶117；年齡最小18歲，最大61歲，平均（42.37±4.86）歲；病程最短1周，最長7年，平均（3.17±1.66）年。

1.2 方法：①為避免術(shù)后肛周感染的發(fā)生，在術(shù)前要對器具及肛緣進行徹底消毒并嚴格執(zhí)行無菌操作。②進行局麻時不能將麻藥注射過于集中或注射過淺，注入時應(yīng)呈扇狀被注入肛周組織。而內(nèi)痔硬化劑的注射要沿著齒線上方進行注射。③手術(shù)時應(yīng)盡量減少鉗夾正常組織，暴力操作會對組織產(chǎn)生激惹而引發(fā)患者的不適感。一旦有由手術(shù)刺激原誘發(fā)的肛緣局部隆起的現(xiàn)象產(chǎn)生，可在隆起部位做線形減壓切口（呈放射狀），這可有利于避免術(shù)后水腫的發(fā)生。之后應(yīng)對切口徹底止血，擴肛時應(yīng)勿暴力擴肛，手法要輕柔。④放射狀V形切口被用來治療外痔部分，要注意做切口時應(yīng)比外痔部分長1 cm（可沿著肛周黑色素圈外緣做切口）。為避免將齒線下方的組織結(jié)扎，外痔部分在切除時應(yīng)將其剝離至齒線以上0.5 cm。在遇到靜脈叢或結(jié)締組織時，應(yīng)行皮下潛行剝離且要將其盡量清除干凈，同時應(yīng)將皮橋給予保留（寬度超過0.5 cm）。一旦皮橋出現(xiàn)明顯松弛時應(yīng)從皮橋中間將松弛部分切除再將其兩斷端對齊縫合。⑤對于肛門內(nèi)括約肌的切斷應(yīng)依據(jù)術(shù)后患者的肛門松緊度再行決定，患者平時有著相對較高的肛管壓或者在術(shù)后其肛門口徑明顯變窄的患者應(yīng)將其內(nèi)括約肌進行部分切斷，而對于排便困難、老人及肛門松弛的患者應(yīng)慎重考慮，因為這很可能造成大便失禁。⑥手術(shù)完成后可采用塔形紗布對傷口進行加壓包扎（24 h為宜），這在起到止血作用的同時還能促進創(chuàng)緣與深部組織固定和粘連，進而加速建立新的循環(huán)通路。⑦術(shù)后應(yīng)讓患者食用流質(zhì)飲食方便次日排便。同時應(yīng)配合易消化的蔬菜水果，避免便秘的出現(xiàn)使愈合的創(chuàng)口再次被劃破。對于平時易便秘者應(yīng)給予其適量的緩瀉藥使其順利將大便排出。另外，術(shù)后應(yīng)給予患者止痛藥，這可將疼痛引發(fā)的肛門括約肌痙攣避免，進而防止水腫的發(fā)生。同時應(yīng)向患者說明肛內(nèi)填塞紗布及手術(shù)過程對肛腸的刺激會造成患者的便意感，讓患者不必過于驚慌，也應(yīng)囑咐患者可在術(shù)后24 h再行排便。為避免炎性水腫的發(fā)生，可將適量的抗生素予以患者口服。⑧術(shù)后24 h可讓患者進行中藥熏洗坐浴。配方為我院多年總結(jié)的平痔熏洗方：黃柏、五倍子、枳殼各20 g，桃仁、細辛、川芎個10 g，而大黃、地榆、苦參、蒲公英和艾葉再各取15 g于1 L水中浸泡半小時后再將其煮沸，之后再以文火煎20 min將藥渣過濾出去收取藥液備用。將藥液倒入裝有1 mL開水的盆中并加入10 g芒硝讓蒸氣熏蒸肛門處，待藥液溫度下降至體溫時患者再于盆中坐浴，為了促進創(chuàng)口局部血液及淋巴循環(huán)，患者在坐浴過程中可輕輕對痔核進行按摩，力度讓患者自行感知以不痛為宜。每日1劑（每次20 min）。

1.3 水腫分級標準：①患者無水腫為0級；②患者出現(xiàn)輕度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度不超過0.5 cm被定義為Ⅰ級；③患者出現(xiàn)中度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度在0.5~1 cm被定義為Ⅱ級；④患者出現(xiàn)中度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度超過1 cm定義為Ⅲ級。

2 結(jié) 果

280例患者中水腫0級265例（94.64%）；Ⅰ級水腫11例（3.93%）；Ⅱ級水腫4例（1.43%）；Ⅲ級水腫0例（0.00%）。水腫總發(fā)生率5.36%；其平均痊愈時間為（20.5±1.5）d，與未發(fā)生肛緣水腫的患者相比，其平均痊愈時間延后1周。

3 體 會

混合痔術(shù)后肛緣發(fā)生水腫的原因有：①肛緣皮下在實行局麻時殘留過多藥液形成的痔外叢水腫；②在進行手術(shù)時發(fā)生靜脈曲張的外痔出現(xiàn)殘留以及采取的不合理切口致使引流不暢進而誘發(fā)水腫；③皮瓣被保留時沒有將隱含的曲張靜脈或血栓徹底去除。④由于排便困難而久蹲造成肛門局部血液、淋巴循環(huán)不通暢造成的血管滲透壓增高，組織間隙的水分滯留過多而引起水腫[4]。

為將混合痔術(shù)后肛緣發(fā)生水腫應(yīng)當注意：①充分擴肛使痔核充分被暴露出來，這樣可減少組織受損的面積從而達到預(yù)防水腫的目的[5-6]。②麻醉藥在注射時要適量且均勻，這可將痔外叢藥液聚集有效避免進而預(yù)防水腫。③設(shè)計切口時要考慮其合理性，保證創(chuàng)緣平整的同時將痔核一次性切除，同時要將皮緣良好對合并預(yù)留合理邊距。④術(shù)后要保證引流的通暢性可將患者術(shù)后的疼痛減輕從而降低因疼痛誘發(fā)的痙攣的發(fā)生。⑤齒狀線區(qū)域富含神經(jīng)，其可對人的排便反應(yīng)產(chǎn)生映射，因此在不對手術(shù)效果的情況下要盡量保護齒狀線，這可將大便失禁誘發(fā)的肛門水腫有效避免。⑥控制皮橋超過0.5 cm有利于術(shù)后血液循環(huán)的通暢進而使愈合時間得到大大縮短[7]。⑦醫(yī)師手術(shù)過程要耐心，動作一定要輕柔且要將切口進行徹底止血，殘留組織要盡量做到一次性切除。⑧塔形紗布應(yīng)壓迫均勻來保證局部組織的血液循環(huán)從而降低水腫的發(fā)生。