張漢卿 閆福嶺*

（1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

進(jìn)展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）又稱(chēng)進(jìn)展性卒中，目前關(guān)于其定義方面仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)通常是指發(fā)病6 h后無(wú)論是否接受治療病情仍逐漸進(jìn)展惡化甚至死亡或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的新癥狀。是腦卒中常見(jiàn)類(lèi)型之一，有12%~42%的腦卒中可持續(xù)進(jìn)展。進(jìn)展性卒中致死率和致殘率均較非進(jìn)展性卒中高，流行病學(xué)顯示國(guó)內(nèi)進(jìn)展性卒中的發(fā)病率約30%，國(guó)外9.8%~43%。進(jìn)展性卒中發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，階段性性加重，致死致殘率高。進(jìn)展性腦卒中多在凌晨或夜間起病，可導(dǎo)致完全偏癱、言語(yǔ)不清、甚至昏迷、死亡。進(jìn)展性卒中影像學(xué)表示主要以大動(dòng)脈閉塞性或直徑＜2 cm的小動(dòng)脈病變，特別是穿支動(dòng)脈終末動(dòng)脈。目前關(guān)于進(jìn)展性卒中治療較為困難，且其卒中后病情逐漸惡化，屬于難治性腦血管病。因此研究進(jìn)展性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并盡早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善患者的預(yù)后意義重大。

1 進(jìn)展性卒中與血糖的關(guān)系

隨著經(jīng)濟(jì)高速在發(fā)展及人民生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的患病率正呈直線上升趨勢(shì)，在我國(guó)其中成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，主要以2型糖尿病為主，占90%以上[1-2]，患者人數(shù)位于全球首位。進(jìn)展性卒中是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，主要是指癥狀及體征進(jìn)行的加重?，F(xiàn)糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到公認(rèn)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外己有許多研究表明，高血糖既是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素也是卒中預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。進(jìn)展性卒中患者，其病情較重，病死率較高，血糖升高程度與神經(jīng)功能缺損之間有顯著相關(guān)性。有研究顯示，68.7%~77%的卒中患者伴有高血糖，14%~35%急性腦卒中患者有糖尿病病史，新診斷的糖尿病占到16%~24%，21%~24%有糖耐量異常[3]。Bruno等研究表明，卒中后高血糖與不良臨床結(jié)局呈相關(guān)性[4]。Nardi等則提出了SIP患者當(dāng)入院血糖>7.9 mmol.L，發(fā)病72 h內(nèi)的病死率較高。對(duì)于SIP患者入院后常規(guī)與溶栓治療，一項(xiàng)觀察下研究顯示1098例使用rt-PA靜脈溶栓的腦卒中患者中，入院血糖高于8.0 mmol.L的患者神經(jīng)功能缺損程度、自發(fā)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、90d病死率高于血糖正常者[5]。英國(guó)Whiteley等回顧性研究的分析顯示，高血糖與急性腦卒中患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，血糖每增加1 mmol.L，予溶栓治療的顱內(nèi)出血相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.10%。流行病學(xué)研究顯示長(zhǎng)期高血糖病史，促進(jìn)梗死面積增大，促進(jìn)再灌注風(fēng)險(xiǎn)，從而使腦卒中病變加重，甚至增加病死率[6]。高血糖對(duì)進(jìn)展性卒中有害，低血糖同樣有害甚至危害更大，嚴(yán)重的低血糖可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致卒中的類(lèi)似癥狀，其嚴(yán)重程度本身可導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重腦損傷。同時(shí)低血糖可在卒中的基礎(chǔ)上惡化臨床癥狀，直接導(dǎo)致腦缺血后梗死面積擴(kuò)大、腦水腫加重甚至并存出血轉(zhuǎn)化。故綜上所述，血糖異常是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素之一，是進(jìn)展性卒中急性期的應(yīng)激反應(yīng)且其急性期病死率高，預(yù)后不良。因此，對(duì)于血糖異?；颊咝枰M(jìn)行規(guī)范化的血糖管理，尤其在進(jìn)展性腦卒中合并血糖異常患者中，更要做到早期篩查，早期干預(yù)，從而做好卒中的二級(jí)預(yù)防，降低卒中患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減輕卒中患者的致殘程度。

2 血糖與進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病機(jī)制

進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，是各因素相互作用及相互影響的結(jié)果。進(jìn)展性腦卒中血糖增高及降低主要有以下幾個(gè)因素[7]：①之前未診斷為糖尿病或糖代謝異常。②應(yīng)激反應(yīng)：腦卒中的急性應(yīng)激促使交感神經(jīng)興奮，升糖激素水平升高，而其對(duì)糖的利用減少，胰島素抵抗或分泌不足，從而引起血糖的升高。一般應(yīng)激因素消除，血糖可降至基礎(chǔ)水平。③醫(yī)源性急性腦卒中患者住院期間，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液期間，未對(duì)高糖水胰島素進(jìn)行拮抗。④占位效應(yīng)：近中線部位患者出現(xiàn)卒中后高血糖概率明顯高于遠(yuǎn)離中線部位患者，其順序?yàn)槟X干＞丘腦＞基底核＞腦葉，考慮卒中部位越靠近中線結(jié)構(gòu)，對(duì)下丘腦-垂體-靶腺軸刺激越大，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在交感神經(jīng)纖維，從而刺激交感神經(jīng)，激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的升糖激素釋放，最終使得血糖水平升高[8]。⑤糖尿病合并自主神經(jīng)功能障礙的患者，機(jī)體對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力會(huì)有所下降，因此也增加了患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。⑥糖尿病患者尤其是使用降糖藥物的患者，由于患者處于疾病急性期，食欲減退或昏迷等不能進(jìn)食，未能及時(shí)對(duì)糖尿病硬要進(jìn)行調(diào)整或限制，而導(dǎo)致低血糖。

高血糖加重腦卒中患者的腦損害，其誘發(fā)腦損害的可能機(jī)制如下[9]：①酸中毒：在缺血、缺氧的情況下，葡萄糖供能以無(wú)氧酵解形式為主，因此產(chǎn)生大量乳酸，造成機(jī)體體內(nèi)嚴(yán)重乳酸酸中毒。②能量代謝障礙：高血糖狀態(tài)下缺血、缺氧腦組織內(nèi)的乳酸酸中毒抑制了線粒體能量的產(chǎn)生過(guò)程，進(jìn)一步加重腦組織的損害。③局部腦血流量的變化：高血糖時(shí)腦組織內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞水腫加重，腦血流量減少，為維持一定的腦灌注，顱內(nèi)壓反應(yīng)性的明顯升高，最后導(dǎo)致缺血后梗死面積擴(kuò)大。④低血糖：嚴(yán)重的低血糖可引起神經(jīng)系統(tǒng)等不可逆損傷，可能誘發(fā)或加重卒中患者自主神經(jīng)功能障礙，最終形成血糖異常波動(dòng)的惡性循環(huán)。高血糖對(duì)SIP患者的預(yù)后影響較大，主要見(jiàn)于大血管閉塞及直徑較小的穿支終動(dòng)脈的腦梗死，因此，在SIP患者尤其是大血管及穿支動(dòng)脈閉塞的患者應(yīng)早期積極控制血糖可預(yù)防病變進(jìn)展。

3 卒中后血糖管理

血糖異常對(duì)缺血性腦卒中的損傷及改善預(yù)后仍缺乏確切的臨床證據(jù)，目前現(xiàn)有的臨床指南均建議缺血性卒中患者合并血糖水平異常時(shí)需要做出及時(shí)干預(yù)，但對(duì)于血糖的控制目標(biāo)及時(shí)機(jī)未能達(dá)成一致。2015年中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范提出對(duì)于TIA急性期或急性缺血性卒中患者，應(yīng)盡早行血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖高于10 mmol/L，需給予降糖治療，急性期首選胰島素，使血糖控制在8.3 mmol/L以下，對(duì)于血糖＜3.3 mmol/L，應(yīng)積極的予靜推高糖升糖，同時(shí)避免血糖過(guò)高，定期監(jiān)測(cè)血糖。在卒中的從長(zhǎng)期管理中，在保證不發(fā)生低血糖或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，一般建議糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，對(duì)于糖尿病病史較短、并發(fā)癥少或輕微、預(yù)期壽命較長(zhǎng)患者可選則控制在6.5%，對(duì)于有糖尿病病史較長(zhǎng)，血糖控制欠佳，胰島功能衰竭，存在嚴(yán)重并發(fā)癥等，糖化可控制8%左右。對(duì)于無(wú)糖代謝異常的缺血性卒中，應(yīng)盡早行血糖篩查，盡早查空腹血糖及糖化血紅蛋白檢查，對(duì)于空腹血糖＜7 mmol/L患者在其急性期后應(yīng)做OGTT實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估機(jī)體血糖調(diào)節(jié)功能情況，保證對(duì)糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。最近一項(xiàng)研究表明，對(duì)于進(jìn)展性缺血性卒中患者，溶栓治療聯(lián)合早期胰島素控制血糖，可以明顯縮小腦梗死面積、減輕水腫程度，重要的是，降低了rt-PA相關(guān)并發(fā)癥的轉(zhuǎn)化發(fā)生率，改善卒中后24 h再灌注[10]。因此卒中患者急性期積極的行血糖干預(yù)措施和后期繼續(xù)長(zhǎng)期血糖管理可以作為卒中患者的治療和神經(jīng)保護(hù)的策略之一。

4 展 望

進(jìn)展性卒中在缺血性卒中中為常見(jiàn)病、多發(fā)病，且致死率、致殘率高，其急性期血糖增高在臨床上十分常見(jiàn)，是進(jìn)展性卒中預(yù)后不良的主要因素之一，因此，在治療腦卒中的臨床工作中尤其是進(jìn)展性卒中應(yīng)加強(qiáng)血糖的管理，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，使血糖盡量控制在理想水平，做到減輕腦損害，防治并發(fā)癥，對(duì)于降低患者的病死率、改善轉(zhuǎn)歸具有重大意義。