施云星，王廣勇，錢慧，曾曉虹，過常琴，呂礁，劉長云，季興英

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū) 消化內科，上海 200081）

胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻是進展期胃、十二指腸、胰腺、膽囊及壺腹部惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥[1]。此類患者往往全身狀況差，無法手術，也不宜化療。經口放置內支架可以迅速緩解消化道梗阻，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質量，延長患者生存期[2-3]。放射科介入醫(yī)師X 線引導下行支架放置早有報道[4]。胃鏡直視聯合X 線放置胃十二指腸金屬支架國內外文獻報道較多[5-7]。但側視內鏡聯合X線監(jiān)視下胃十二指腸金屬支架置入國內未見報道。近年來，本科進行了23 例側視內鏡聯合X 線放置金屬支架，治療胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻，取得了較好的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內科虹口院區(qū)2006年6月-2018年3月收治胃、十二指腸及空腸惡性梗阻的23 例患者。其中，男13 例，女10 例，年齡53 ～82 歲，平均68.7 歲。胃腫瘤12例，胰腺腫瘤5，壺腹部腫瘤3 例，膽囊癌1 例，膽管癌1 例，十二指腸癌1 例。所有患者均經胃鏡或外科手術病理確診為惡性腫瘤。梗阻部位中，幽門管及殘胃梗阻12 例，十二指腸球部降部梗阻8 例，十二指腸水平部及近端空腸梗阻3 例。梗阻部位經胃鏡、腹部平片、上消化道碘水造影CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查確診，并且狹窄部與擴張的腸腔之間嚴重成角。

1.2 設備與器械

日本Olympus JF 260 V 型電子十二指腸鏡（鉗道直徑3.7 mm）；荷蘭飛利浦數字胃腸造影X 光機；南京微創(chuàng)生產非血斑馬導絲，直徑0.035 mm，長度450 cm。南京微創(chuàng)生產造影管，柱狀擴張氣囊（直徑10.0 ～15.0 mm），止血鈦夾，南京微創(chuàng)生產胃十二指腸金屬支架及半覆膜支架（直徑20.0 ～22.0 mm，長度8 ～16 cm），造影劑為50.0%碘普羅胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，使用時用0.9%氯化鈉溶液倍比稀釋）。

1.3 方法

術前常規(guī)禁食，必要時放置胃管胃腸減壓或洗胃，原則上梗阻以上消化道盡量清潔干凈。術前10 min 哌替啶50 mg 肌注，酌情地西泮5 ～10 mg 肌注?？诜嗫ㄒ蚰z漿，在心電監(jiān)護、吸氧狀態(tài)下進鏡。由于惡性狹窄導致梗阻的時間較長，梗阻以上的胃腔及十二指腸嚴重擴張，狹窄部與擴張的胃腸腔之間往往嚴重成角，側視內鏡反而容易對準狹窄口，并且十二指腸側視鏡可以通過抬鉗器輔助造影導管或切開刀調整方向，引導導絲進入梗阻部位以下。對于十二指腸降段以下狹窄梗阻口，大多需要慢慢拉直鏡身，部分需要在長鏡身狀態(tài)下對準狹窄口。在造影管的配合下插入斑馬導絲，使導絲完全通過狹窄段，造影管循導絲過狹窄段，造影測量狹窄的長度，再通過造影管更換支撐力更好的硬導絲，有空腸狹窄的一定要過空腸狹窄段，硬導絲通過造影管，盡量抵達狹窄段以遠的位置，留置導絲在空腸部，退出造影管。在拉直鏡身的情況下，經十二指腸側視鏡鉗道循導絲置入支架。支架長度一般選擇大于狹窄長度4 cm，支架上口距梗阻部位2 cm 左右。在X 線監(jiān)視下，支架到位后逐步釋放。側視內鏡能夠完全觀察到支架近端的釋放過程，操作中如果估計患者狹窄嚴重，可先用柱狀氣囊擴張至直徑10.0 ～15.0 mm，隨后再置入支架。如支架定位不理想，可通過活檢鉗適當調整位置。如狹窄容易擴張，預示支架易向肛側滑落，可用南京微創(chuàng)止血夾鉗夾2 ～4 枚固定在胃或十二指腸的正常黏膜上。金屬裸支架堵塞后再次支架治療的患者，筆者選擇半覆膜支架置入原狹窄部。隨訪術后有無并發(fā)癥、支架移位情況及通暢時間。

2 結果

本組23 例患者共放置金屬裸支架28 枚。其中，胃十二指腸支架25 枚，十二指腸空腸支架3 枚，有6個支架用止血夾固定在胃十二指腸正常黏膜上。5 例患者因腫瘤進展，原支架堵塞，再次置入半覆膜支架5 例。其中因膽管梗阻，通過內鏡下逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiophancreatography，ERCP）或經皮經肝膽管引流術（percutaneous tran- shepatic cholangial drainage，PTCD）放置膽管支架5 例，有3 例為PTCD 金屬支架后再放置胃十二指腸支架，有2 例為ERCP 下先放置膽道支架，再放置胃十二指腸支架或十二指腸空腸支架。全部放置成功。隨訪時間3 ～12 個月，支架置入后患者臨床堵塞癥狀均獲得緩解，24 h 后基本能夠進食流質飲食，18 例患者無明顯不適，5 例患者訴輕度陣發(fā)性腹部隱痛，逐步過渡到無渣飲食。術后第1 周復查腹部平片，所有支架擴張良好，1 個月后體重增加1.0 ～5.0 kg，平均體重增加3.3 kg，生活質量明顯提高。有2 例明顯出血的患者放置支架后，血紅蛋白穩(wěn)步回升，并穩(wěn)定在85 g/L 左右，大便隱血實驗弱陽性至陰性。5 例再次置入半覆膜支架患者存活期間沒有再出現支架堵塞。不良反應的5 例患者，當天有陣發(fā)性輕度腹痛，2 d 后腹痛緩解，支架術后1 或2 d 大便隱血試驗有所增強，對癥處理后，3 d 左右大便潛血處于弱陽性或陰性狀態(tài)。5例半覆膜支架的患者，大便隱血試驗由術前2 個+逐步到弱陽性至陰性。2 例十二指腸支架前放置膽道支架者出現一過性高淀粉酶，3 ～7 d 后逐步恢復正常。1 例膽道支架后再放置十二指腸支架的患者出現一過性膽紅素升高。

3 討論

消化道金屬支架置入術是有效緩解胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻的有效方法。早期胃十二指腸支架置入在放射線下進行。而放射線下由于病變不規(guī)則，狹窄部嚴重成角，使導絲很難通過狹窄部，即使勉強通過，支架和置入器通過胃體大彎、胃竇、幽門或吻合口、十二指腸上角及下角等多個消化道彎曲，非常困難，操作時間長，并發(fā)癥多[8]。筆者認為，任何支架的置入，導絲通過狹窄段是成功的關鍵，由于成角問題，十二指腸側視鏡較胃鏡更容易對正病變處腔隙，并且借助抬鉗器輔助造影管調整方向。在造影管的輔助下，親水導絲用捻轉的方法，在X 線監(jiān)視下比較容易通過病變處。筆者采用側視鏡及X 線監(jiān)視對23 例該類患者放置支架全部成功，梗阻狀態(tài)緩解，都達到了無渣飲食的效果。筆者的體會：①側視鏡聯合X 線放置支架，較放射線下單獨操作更容易，更精準；②放置支架成功的關鍵是導絲能夠通過狹窄部，由于長期的狹窄梗阻，正常的胃及十二指腸嚴重擴張，與病灶部之間嚴重成角，側視鏡比普通前視鏡更容易對準病變處不規(guī)則腔隙，并借用抬鉗器輔助調整方向，使導絲更容易通過病灶狹窄部；③通過拉直的十二指腸側視鏡，利用鏡身的張力，推送器及支架更容易通過狹窄段；④支架植入后的移位尚難以預防，筆者用止血鈦夾夾住支架上口金屬絲和正常胃或十二指腸黏膜，隨訪期內無1 例支架移位和滑脫；⑤筆者利用半覆膜支架二次放入原狹窄處金屬支架內，既再次開通了堵塞部，延長了通暢時間，又避免了支架的滑脫，同時又解決了支架的順應性問題；⑥對病灶處明顯出血的患者，金屬支架的置入有利于對出血部位的壓迫止血。

胃、十二指腸及空腸支架治療惡性梗阻是有效的方法之一，明顯改善腫瘤晚期患者的生活質量，避免了手術的痛苦及并發(fā)癥，單純X 線監(jiān)視下放置支架是劣勢的。筆者認為，側視鏡聯合X 線比胃鏡聯合X線置入支架對梗阻部位與腸腔嚴重成角的患者更有優(yōu)勢。很多醫(yī)院都有十二指腸側視鏡，故容易在臨床推廣，但同時對消化內鏡醫(yī)師來講，需要掌握十二指腸側視鏡的操作技術。