裴 蓓，隋秀芳，張 杰，張 行，葉顯俊，章生龍，王 磊

聲脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI) 和聲觸診組織量化技術(shù)(virtual touch tissue imaging，VTQ)。VTQ通過(guò)測(cè)量感興區(qū)的剪切波速度客觀反映乳腺腫塊的硬度，在臨床中的應(yīng)用價(jià)值已被眾多作者證實(shí)[1-2]。然而眾多作者普遍直接測(cè)量乳腺病灶的VTQ值來(lái)鑒別腫塊的良惡性[3]，該研究則通過(guò)計(jì)算乳腺病灶與周圍腺體的VTQ比值，推斷其對(duì)乳腺腫塊BI-RADS分類的校正價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料2015年10月～2017年12月來(lái)院就診的乳腺結(jié)節(jié)患者155例共160個(gè)病灶，年齡17～79(42.01±11.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 3級(jí)及3級(jí)以上的實(shí)性或囊實(shí)性混合結(jié)節(jié)；② 腫塊的橫徑≥6 mm且縱徑≥5 mm；③ 無(wú)任何介入及放化療治療史；④ 均經(jīng)手術(shù)或穿刺檢查獲得病理結(jié)果。

1.2儀器與方法常規(guī)超聲和聲脈沖輻射力彈性成像均采用使用Simens S2000彩色超聲診斷儀，配有9L4線陣高頻探頭，頻率4～9 MHz，內(nèi)置VTQ定量分析軟件。患者取仰臥位，雙手上舉至頭后，充分暴露雙側(cè)乳房。行常規(guī)超聲檢查，記錄下腫塊的大小、形態(tài)、位置、邊緣、內(nèi)部回聲、血流分級(jí)(Adler標(biāo)準(zhǔn)[4])等，依據(jù)2013年ACR提出的BI-RADS分類[5]對(duì)病變進(jìn)行分級(jí)。調(diào)整探頭位置，顯示出病灶的最大切面，切換至VTQ模式，由兩位檢查者分別進(jìn)行VTQ值測(cè)量，每位檢查者均需要調(diào)整感興趣區(qū)(ROI)的位置使之避開(kāi)液化壞死區(qū)及鈣化灶，并確保ROI位于腫塊實(shí)性部分內(nèi)。注意探頭不施壓，囑患者屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后按“up-date”鍵測(cè)量，在同一位置連續(xù)測(cè)值5次，去掉最高值與最低值，以平均值作為病灶的VTQ值，以同樣的方式測(cè)量同一深度的乳腺腺體的VTQ值，去掉最高值與最低值，以平均值作為腺體的VTQ值。最后將病灶與腺體的VTQ比值作為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

儀器設(shè)定VTQ值的測(cè)量范圍為0～9.00 m/s，若測(cè)量中出現(xiàn)的“x.xx m/s”，考慮到本組研究已排除囊性病變，說(shuō)明VTQ值超過(guò)其測(cè)量值上限，故將其判定為9.00 m/s[6]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)超聲檢查依據(jù)BI-RADS-US第二版對(duì)腫塊進(jìn)行分類，3級(jí)為可能良性，4A級(jí)及4A級(jí)以上為可疑惡性。病灶與腺體的VTQ比值根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算出的臨界值來(lái)評(píng)判腫塊的良惡性。BI-RADS分類3級(jí)者不降級(jí)，5級(jí)者不升級(jí)，將大于臨界值的病灶BI-RADS分級(jí)上調(diào)一級(jí)，小于臨界值者下調(diào)一級(jí)。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果本組研究共160個(gè)病灶，惡性病灶81個(gè)，良性病灶79個(gè)。惡性病灶包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌71個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌5個(gè)，不典型增生2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)，黏液癌1個(gè)及神經(jīng)內(nèi)分泌導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)。良性病灶包括纖維腺瘤55個(gè)，乳腺腺病11個(gè)，炎性病變10個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)及良性葉狀腫瘤1個(gè)。

2.2病灶與腺體的VTQ比值的診斷界值及診斷意義81個(gè)惡性病灶中，病灶與腺體的VTQ比值為(5.18±2.16)；79個(gè)良性病灶中，病灶與腺體的VTQ比值為(1.81±0.63)。良性病灶的病灶與腺體的VTQ比值明顯低于惡性病灶，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建ROC曲線見(jiàn)圖1。ROC曲線下面積為0.92，95%CI：0.87～0.97，病灶與腺體的VTQ比值的診斷界值取2.68時(shí)，約登指數(shù)最大值為0.852。其診斷敏感度是87.7%，特異度是97.5%，準(zhǔn)確性是92.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是97.3%，陰性預(yù)測(cè)值是88.5%。

2.3BI-RADS分類校正前后結(jié)果以病灶與腺體的VTQ比值2.68為診斷界值對(duì)乳腺腫塊BI-RADS分類進(jìn)行校正，校正前后結(jié)果見(jiàn)表1、圖2。校正后的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。校正后特異度及準(zhǔn)確性提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.152、51.295，P<0.001、P<0.001)。校正后陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.737，P=0.391)。校正后敏感度及陰性預(yù)測(cè)值有所下降，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50，P>0.05；χ2=0.178，P=0.673)。

表1 BI-RADS分類校正前后結(jié)果比較(個(gè))

表2 BI-RADS分級(jí)校正前后對(duì)腫塊的診斷價(jià)值(%)

3 討論

2013年ACR的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]規(guī)范了乳腺疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，將4類腫塊進(jìn)一步分成三個(gè)亞級(jí)，并規(guī)定了各個(gè)亞級(jí)的惡性率范圍，4A級(jí)(2%～10%)，4B級(jí)(10%～50%)，4C級(jí)(50%～95%)，該指南建議4類病灶均應(yīng)進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，然而4類腫塊的惡性率范圍跨度過(guò)大(2%～95%)，會(huì)造成大量4A級(jí)病灶穿刺結(jié)果為良性，減少不必要的穿刺活檢是亟待解決的問(wèn)題。

彈性成像可以直觀的顯示組織硬度，打破了傳統(tǒng)超聲成像在組織生物力學(xué)上的局限性[7]，由于惡性病變浸潤(rùn)性侵襲周圍結(jié)締組織，引起纖維組織大量增生，造成組織硬度大。所以硬度大說(shuō)明為惡性腫塊，而一些良性腫瘤如乳腺纖維腺瘤，腫瘤內(nèi)纖維組織較疏松，因而硬度較低。BI-RADS第二版修訂中引入了彈性成像技術(shù)，既往研究[8-10]也證實(shí)了彈性成像技術(shù)可以提高超聲診斷效能。本研究顯示BI-RADS分類校正前的活檢率為74.3%(119/160)，校正后的活檢率為60.6%(97/160)，有22例患者避免了組織穿刺活檢。然而校正前BI-RADS分類對(duì)惡性腫塊的漏診率是0，校正后漏診2.4%(2/81)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏診的兩例病灶其中一例為乳腺浸潤(rùn)性癌，由于腫塊較大，其中液化壞死成分較多，測(cè)量得到的腫塊VTQ值偏低。另一例是神經(jīng)內(nèi)分泌乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌[11]，是一種較少見(jiàn)的低度惡性的導(dǎo)管內(nèi)癌(圖3)?？赡苁怯捎谀[塊質(zhì)地較軟，與周圍正常的腺體組織硬度相差不大，從而導(dǎo)致腫塊與腺體的VTQ比值較低。

圖2 女，38歲，左乳腫塊半年余

A：二維超聲BI-RADS分類4A級(jí)；B：腫塊的VTQ值2.45 m/s，深度為1.1 cm；C：相同深度腺體的VTQ值1.18 m/s，腫塊與腺體的VTQ比值為2.06<2.68，校正后BI-RADS分類3級(jí)，病理證實(shí)為纖維腺瘤

圖3 女，50歲，右乳腫塊

A：二維超聲BI-RADS分類4A級(jí)；B：腫塊VTQ值2.61 m/s，深度為1.6 cm；C：相同深度腺體VTQ值1.59 m/s，腫塊與腺體的VTQ比值為1.64<2.68，校正后BI-RADS分類3級(jí)，病理為神經(jīng)內(nèi)分泌乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌

本研究顯示，乳腺病灶與腺體的VTQ比值以2.68為診斷界值時(shí)，診斷敏感度是87.7%，特異度是97.5%，ROC曲線下面積是0.92。表明其在鑒別乳腺病灶的良惡性方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值。乳腺病灶與腺體的VTQ比值不同于直接測(cè)量乳腺病灶的VTQ值，目的是了解病灶與周圍腺體之間的硬度差異。筆者認(rèn)為，乳腺病灶與腺體的VTQ比值可以降低患者的年齡、個(gè)體差異以及生理周期等原因?qū)θ橄俨≡頥TQ值測(cè)量的影響，可以客觀的評(píng)價(jià)乳腺腫塊的硬度。

綜上所述，乳腺病灶與腺體的VTQ比值對(duì)乳腺腫塊良惡性鑒別診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值，并且對(duì)超聲BI-RADS分類具有一定的校正價(jià)值，提高了診斷效能，使一部分4A類病灶避免穿刺活檢。