馬婉婉，吳家兵，孫 良，許文波，龔 磊，陳 芳，冀天嬌，史永林，萬俊峰，陳國平，宋丹丹，李 李

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是主要由腸道病毒71型(EV-A71)和柯薩奇病毒A組16型(CV-A16)等多種腸道病毒引起的常見急性傳染病，多見于5歲以下兒童[1]。大多數(shù)患兒為輕癥病例，臨床上以發(fā)熱和手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要特征，少數(shù)患兒可在短期內(nèi)發(fā)展為重癥病例，出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等并發(fā)癥[2]。2008年3月阜陽市暴發(fā)了HFMD疫情，共導(dǎo)致22名幼兒不明原因的死亡[3]。隨后我國多個(gè)省份出現(xiàn)HFMD的暴發(fā)或流行，且均有死亡病例報(bào)道[4-5]。自2008年5月HFMD被納入丙類法定報(bào)告?zhèn)魅静∫詠?，阜陽市HFMD年發(fā)病數(shù)和發(fā)病率一直排在安徽省首位[6]。該研究通過對(duì)HFMD監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，了解HFMD的流行特征和腸道病毒病原譜變化，揭示HFMD的致重癥和死亡規(guī)律，為防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料2008～2016年阜陽市HFMD病例數(shù)據(jù)來源于“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”；病原監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于阜陽市疾控中心實(shí)驗(yàn)室。人口學(xué)資料來源于阜陽市統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2研究方法

1.2.1病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照原衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南(2008版)》和《手足口病診療指南(2010版)》的病例定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2.2標(biāo)本采集 按照原衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病預(yù)防控制指南(2009版)》要求，阜陽市2009～2016年每個(gè)縣(區(qū))每月最少采集5例首次就診的普通病例標(biāo)本(咽拭子、糞便等)；當(dāng)月病例總數(shù)少于5例時(shí)全部采樣；所有重癥和死亡病例采樣。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢測方法 標(biāo)本先提取病毒RNA核酸-20 ℃?zhèn)溆茫俨捎媒K碩世生物技術(shù)有限公司的腸道病毒通用型(JC20101)、EV-A71型(JC20102)和CV-A16型(JC20103)實(shí)時(shí)熒光定量PCR試劑盒進(jìn)行腸道病毒核酸檢測和分型鑒定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用描述流行病學(xué)方法分析病例的三間分布，運(yùn)用Excel 2007、SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。使用Mapinfo8.0軟件制作專題地圖。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病概況2008～2016年阜陽市累計(jì)報(bào)告HFMD病例184 133例，年均發(fā)病率為257.83/10萬。發(fā)病率波動(dòng)在109.23/10萬到389.37/10萬之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2343.69，P<0.05)，呈現(xiàn)偶數(shù)年高發(fā)、奇數(shù)年低發(fā)的流行特征。報(bào)告重癥病例1 504例，年均重癥率為0.98%，死亡病例40例，年均死亡率為0.054 4/10萬，見表1。

2.2時(shí)間分布因2008年5月HFMD納入法定傳染病管理，數(shù)據(jù)不全，從2009～2016年的報(bào)告數(shù)據(jù)總體來看，阜陽市HFMD發(fā)病時(shí)間分布呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性，4～7月份為流行主高峰，報(bào)告病例106 997例，占總數(shù)的58.11%；10～12月為流行小高峰，報(bào)告病例252 60例，占總數(shù)的13.72%，呈現(xiàn)“拖尾”現(xiàn)象。重癥病例的發(fā)病曲線和高峰期與HFMD病例基本一致，見圖1。

2.3地區(qū)分布2008～2016年，阜陽市8個(gè)區(qū)(縣、市)每年均有HFMD病例的報(bào)告，累計(jì)報(bào)告病例數(shù)排在前3位的分別為臨泉縣(30 498例)、潁州區(qū)(29 512例)和潁上縣(27 662例)，各區(qū)(縣)發(fā)病數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20 234.82，P<0.05)。阜陽市年平均發(fā)病率為257.83/10萬，8個(gè)區(qū)(縣)年平均發(fā)病率排在前3位的分別是潁州區(qū)(493.43/10萬)、潁泉區(qū)(361.08/10萬)和潁東區(qū)(335.18/10萬)，見圖2。

2.4人群分布2008～2016年，阜陽市報(bào)告的HFMD病例主要集中于5歲以下年齡組，共173 463例，占病例總數(shù)的94.20%，尤其是3歲以下年齡組(138 846例)，占病例總數(shù)的75.41%。病例中男115 090例，女69 043例，男女性別比為1.67 ∶1。男性年平均發(fā)病率為328.40/10萬，女性年平均發(fā)病率為194.35/10萬，男女性別發(fā)病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12 153.04，P<0.05)，男女性別比從2008年的1.9 ∶1到2016年的1.52 ∶1，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。見表2。病例職業(yè)構(gòu)成中以散居兒童最多，為177 641例，占病例總數(shù)的96.47%。

表2 2008～2016年阜陽市HFMD病病例年齡、性別分布

圖1 2008～2016年阜陽市HFMD病例及重癥病例月分布

圖2 2008～2016年阜陽市HFMD病例數(shù)和年平均發(fā)病率地區(qū)分布A：HFMD病例地區(qū)分布；B：HFMD發(fā)病率地區(qū)分布

2.5病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果2008～2016年實(shí)驗(yàn)室共檢測阜陽市HFMD病例標(biāo)本4 084份(2008年部分?jǐn)?shù)據(jù)來自中國疾控中心脊灰實(shí)驗(yàn)室，其余來自阜陽市疾控中心實(shí)驗(yàn)室)，腸道病毒核酸檢測陽性2 423份，陽性率為54.60%；其中EV-A71陽性1 160份，占47.87%；CV-A16陽性275份，占11.35%；其他腸道病毒陽性988份，占40.78%。

不同年份的優(yōu)勢病原呈現(xiàn)不同流行趨勢，EV-A71、其他腸道病毒和CV-A16同時(shí)存在，交替流行。2008年以EV-A71為絕對(duì)優(yōu)勢病原，占87.50%。2009～2011和2013～2014年EV-A71為優(yōu)勢病原，2012和2015～2016年以其他腸道病毒為優(yōu)勢病原。

不同類型病例中，優(yōu)勢病原不同：輕癥病例陽性標(biāo)本中，EV-A71 型922份(占43.37%)，其他腸道病毒型944份(占44.40%)，CV-A16型260份(占12.23%)；重癥病例標(biāo)本中，EV-A71型225份(占79.23%)，其他腸道病毒型44份(占15.49%)，CV-A16型15份(占5.28%)；死亡病例標(biāo)本中，EV-A71型13份，占100%。從2008～2016年病原譜構(gòu)成變化來看，輕癥病例中病原分布呈現(xiàn)EV-A71、CV-A16和其他腸道病毒型交叉流行趨勢，當(dāng)以EV-A71為優(yōu)勢病原時(shí)，重癥和死亡病例的比重增加，見表3。

3 討論

2008～2016年阜陽市累計(jì)報(bào)告HFMD 184 133例，每隔1年出現(xiàn)1次疫情高發(fā)，與馬來西亞、中國臺(tái)灣、日本等地[7]報(bào)道的時(shí)間間隔相似，年平均發(fā)病率為279.45/10萬，遠(yuǎn)高于全國及周邊省份HFMD年平均發(fā)病水平[8-9]，報(bào)告重癥病例1 504例、死亡病例40例，年平均重癥率和年平均死亡率遠(yuǎn)高于安徽省[8]和全國[10]平均水平，提示阜陽市是安徽省HFMD防治工作的重點(diǎn)地區(qū)。

3.1抓住防控工作的重點(diǎn)時(shí)間段阜陽市HFMD發(fā)病時(shí)間分布呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性流行特征4～7月份為主要流行高峰，10～12月為流行小高峰，呈現(xiàn)明顯的“拖尾”現(xiàn)象，與我國大部分地區(qū)相同[11]，可能和氣候條件變化及CV-A16、其他腸道病毒病原特性有關(guān)[12-13]。重癥病例的流行曲線與總體病例相似，同樣主要集中于4～7月，提示此為阜陽市HFMD防控工作的重點(diǎn)時(shí)間段。

3.2關(guān)注重點(diǎn)縣區(qū)和重點(diǎn)人群阜陽市累計(jì)報(bào)告病例數(shù)排在前3位的分別是臨泉縣、潁州區(qū)和潁上縣，年平均發(fā)病率排在前3位的分別是潁州區(qū)、潁泉區(qū)和潁東區(qū)，這些縣區(qū)高發(fā)的原因可能與人口密集程度、居民就醫(yī)意識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，是防控工作的重點(diǎn)地區(qū)。阜陽市HFMD發(fā)病逐漸集中在5歲以下尤其是3歲以下年齡組，這與全國[13]和安徽省總體規(guī)律相同[6]，說明人群在病毒的長期流行中積累了免疫抗體，低齡幼兒是HFMD的重點(diǎn)防護(hù)人群。男性年平均發(fā)病率高于女性，與我國其他省市相似[14-15]，可能是由于男性兒童性格好動(dòng)，活動(dòng)范圍較大，衛(wèi)生習(xí)慣較差，因此接觸病毒的可能性更高[5]。職業(yè)構(gòu)成以散居兒童為主，可能與散居兒童年齡較小、監(jiān)護(hù)人相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)監(jiān)護(hù)人群的HFMD健康教育工作。

表3 2008～2016阜陽市不同類型HFMD病例病原譜構(gòu)成[n(%)]

3.3加大其他腸道病毒的分離鑒定工作從阜陽市報(bào)告HFMD實(shí)驗(yàn)室診斷病例來看，其他腸道病毒和CV-A16在EV-A71流行期間暴發(fā)，且近幾年其他腸道病毒引起 HFMD 感染的比例大幅度增加。這說明導(dǎo)致HFMD發(fā)生的主導(dǎo)毒株是交替出現(xiàn)的，由于不存在交叉免疫作用，當(dāng)一種毒株通過自然感染建立的免疫屏障達(dá)到一定水平閾后，另一種毒株就會(huì)發(fā)揮主要作用，所以應(yīng)加強(qiáng)病原監(jiān)測，加大其他腸道病毒的分離鑒定工作，確定其中主要流行毒株，以此來指導(dǎo)HFMD疫苗的正確使用。

3.4降低重癥和死亡病例發(fā)生重癥病例病原中，EV-A71型占83.05%；死亡病例病原中，EV-A71型占100%，說明EV-A71是導(dǎo)致阜陽市HFMD病例重癥和死亡的絕對(duì)優(yōu)勢致病原，與河北省[14]、陜西省[15]等的病原研究結(jié)果類似。提示今后實(shí)驗(yàn)室檢測工作中需要密切關(guān)注EV-A71在實(shí)驗(yàn)室診斷病例病原中所占比例，當(dāng)比重較大時(shí)，應(yīng)及早采取相應(yīng)的防控措施。另外，EV-A71 的基因多態(tài)性逐漸增加，基因的多態(tài)性增加與病原體的流行規(guī)模增大相關(guān)聯(lián)，因而盡快推動(dòng)高危及易感人群的疫苗接種工作，將為阻斷 HFMD等疾病的大規(guī)模流行提供保障[16]。