張艷敏 高超 段佳麗 韓亮 陳白云 李文霞 張巖 李尉萌

精神發(fā)育遲滯（mental retardation，MR）又稱智力障礙，是指18歲前在患兒個(gè)體發(fā)育時(shí)期智力明顯低于同齡正常水平，并存在社會(huì)適應(yīng)行為的顯著缺陷，是一個(gè)常見(jiàn)的、備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。該病病因復(fù)雜，治療困難，預(yù)后與轉(zhuǎn)歸較差。本課題擬采用分層隨機(jī)對(duì)照統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行前瞻性研究，探討機(jī)構(gòu)康復(fù)協(xié)同個(gè)體化家庭康復(fù)對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒早期干預(yù)的療效，以期為患兒提供經(jīng)濟(jì)合理的康復(fù)治療方案，提高患兒家庭康復(fù)治療的依從性，最大限度改善患兒生活質(zhì)量和預(yù)后，為建立適合中國(guó)國(guó)情的新的康復(fù)模式提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月在我康復(fù)科就診的0～2歲、2～3歲、3～6歲精神發(fā)育遲滯患兒各50例，其中男86例，女64例；年齡11個(gè)月～6歲。診斷均符合《中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，小年齡組（0～3歲）以Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)分，大年齡組（4～6歲）以Welcheler智力量表進(jìn)行評(píng)分，對(duì)其發(fā)育商分值進(jìn)行對(duì)比分析，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理得出結(jié)論。發(fā)育商分級(jí)：智力商數(shù)（IQ）/發(fā)育商數(shù)（DQ）＜70分同時(shí)伴有社會(huì)適應(yīng)能力缺陷者診斷為智力低下。輕度智力低下：55≤IQ（DQ）＜70，中度智力低下：40≤IQ（DQ）＜55，重度智力低下：25≤IQ（DQ）＜40，極重度智力低下：IQ（DQ）＜25，按國(guó)際慣例，將中、重度及極重度統(tǒng)稱為重度。將每組50例患兒隨機(jī)分為2個(gè)亞組，每亞組25人，對(duì)每亞組進(jìn)行不同干預(yù)措施，其中康復(fù)治療配合家庭康復(fù)的為聯(lián)合干預(yù)組，常規(guī)康復(fù)治療的為康復(fù)治療組，各組一般情況如年齡、經(jīng)濟(jì)情況、父母接受教育程度、有無(wú)家族史等均具有可比性。所有精神發(fā)育遲滯患兒均通過(guò)頭顱功能性成像（MRI）、腦電圖、血生化、染色體、尿遺傳代謝篩查、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和甲狀腺功能測(cè)定等，排除器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù) 機(jī)構(gòu)康復(fù)即采取目前對(duì)精神發(fā)育遲滯的常規(guī)治療方法，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、音樂(lè)治療及引導(dǎo)式教育、語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練、磁療等方案，家庭康復(fù)統(tǒng)一由我科康復(fù)治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、感知覺(jué)、語(yǔ)言訓(xùn)練、交流溝通技巧、社會(huì)適應(yīng)能力、生活自理能力等訓(xùn)練方法，根據(jù)患兒具體病情制定個(gè)體化康復(fù)治療計(jì)劃。

1.2.2 聯(lián)合干預(yù)組、康復(fù)治療組的治療及發(fā)育商數(shù) 將0～2歲組、2～3歲組、3～6歲組各50例精神發(fā)育遲滯患兒隨機(jī)分為2個(gè)亞組，每亞組25人（輕度異常19人，重度異常6人），對(duì)每亞組進(jìn)行不同干預(yù)措施，其中康復(fù)治療配合家庭康復(fù)的為聯(lián)合干預(yù)組，常規(guī)康復(fù)治療的為康復(fù)治療組，治療3個(gè)月，觀察6組患兒治療前后癥狀變化程度及發(fā)育商分?jǐn)?shù)改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

0～2歲組、2～3歲組、3～6歲組中2個(gè)亞組患兒治療前發(fā)育商均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；0～2歲組、2～3歲組、3～6歲組中2個(gè)亞組患兒按不同方案分別治療3個(gè)月，聯(lián)合干預(yù)組患兒發(fā)育商評(píng)分均較康復(fù)治療組提升明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；0～2歲組中兩個(gè)亞組經(jīng)不同模式治療3個(gè)月后發(fā)育商提升水平均明顯高于2～3歲組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3；2～3歲組中兩個(gè)亞組經(jīng)不同模式治療3個(gè)月后發(fā)育商提升水平均明顯高于3～6歲組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

精神發(fā)育遲滯又稱智力低下，是小兒常見(jiàn)的一種發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)在精神運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)能力、學(xué)習(xí)能力和生活自理能力低下；其言語(yǔ)、注意、記憶、理解、洞察、抽象思維、想象等，心理活動(dòng)能力都明顯落后于同齡兒，對(duì)患兒的生活質(zhì)量影響很大。統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)兒童MR患病率為1.20%，其中城市0.70%，農(nóng)村1.41%，邊遠(yuǎn)山區(qū)和MR高發(fā)地區(qū)則更高[1]。

表1 0～2歲、2～3歲、3～6歲精神發(fā)育遲滯患兒聯(lián)合干預(yù)組與康復(fù)治療組治療前發(fā)育商（DQ）（±s）

表1 0～2歲、2～3歲、3～6歲精神發(fā)育遲滯患兒聯(lián)合干預(yù)組與康復(fù)治療組治療前發(fā)育商（DQ）（±s）

聯(lián)合干預(yù)組 25 63.37±3.00 42.00±2.61 64.16±3.04 42.17±2.64 64.47±3.47 64.47±3.47康復(fù)治療組 25 63.47±2.87 41.50±2.17 64.37±3.62 41.67±1.86 64.37±3.62 64.37±3.62 t值 - 0.011 0.361 0.200 0.379 0.091 0.218 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 0～2歲、2～3歲、3～6歲精神發(fā)育遲滯患兒聯(lián)合干預(yù)組與康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

表2 0～2歲、2～3歲、3～6歲精神發(fā)育遲滯患兒聯(lián)合干預(yù)組與康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

聯(lián)合干預(yù)組 25 78.26±3.05 57.00±2.45 76.16±3.30 53.50±2.43 73.53±3.75 49.67±2.9康復(fù)治療組 25 73.58±2.93 51.50±2.17 71.00±3.74 48.17±2.14 68.42±3.69 45.00±2.53 t值 - 4.825 4.119 4.504 4.038 4.233 2.945 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 0～2歲、2～3歲聯(lián)合干預(yù)組和康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

表3 0～2歲、2～3歲聯(lián)合干預(yù)組和康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

0～2歲組 25 78.26±3.05 57.00±2.45 73.58±2.93 51.50±2.17 2～3歲組 25 76.16±3.30 53.50±2.43 71.00±3.74 48.17±2.14 t值 - 2.040 2.485 2.365 2.682 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 2～3歲、3～6歲聯(lián)合干預(yù)組和康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

表4 2～3歲、3～6歲聯(lián)合干預(yù)組和康復(fù)治療組治療3個(gè)月后發(fā)育商（DQ）變化（±s）

2～3歲組 25 76.16±3.30 53.50±2.43 71.00±3.74 48.17±2.14 3～6歲組 25 73.53±3.75 49.67±2.94 68.42±3.69 45.00±2.53 t值 - 2.296 2.460 2.140 2.342 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

目前學(xué)者認(rèn)為精神發(fā)育遲滯的病因按時(shí)間大體可分為3類：（1）產(chǎn)前因素[2-3]：遺傳異常（染色體畸變、基因突變[4]、氨基酸代謝障礙等）及母體妊娠時(shí)受到有害因素影響[5]（藥物、射線、感染、毒物、煙、酒、環(huán)境化學(xué)物質(zhì)、孕婦營(yíng)養(yǎng)不足、孕母健康狀況、機(jī)械損傷、情緒因素、其他因素等）；（2）產(chǎn)時(shí)因素[6-7]：宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)窒息、產(chǎn)傷致顱腦損傷等；（3）產(chǎn)后因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、核性腦病、腦外傷、顱內(nèi)出血、甲狀腺功能低下等[8]。尚有約20%的患兒病因不明，治療困難，預(yù)后與轉(zhuǎn)歸較差。

精神發(fā)育遲滯的早期診斷和治療一直是兒童康復(fù)領(lǐng)域的難題，也是國(guó)內(nèi)外康復(fù)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。本病患兒智力落后的康復(fù)治療極為困難，治療周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，為患兒家庭帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于嬰幼兒大腦有較大的可塑性和功能代償能力，若能早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，有望取得較理想的康復(fù)治療效果，其效果當(dāng)與年齡成反比，一般來(lái)說(shuō)，可塑性的強(qiáng)度是隨著發(fā)育的進(jìn)展而下降的，干預(yù)的越早，堅(jiān)持的時(shí)間越長(zhǎng)，效果會(huì)越好[9-10]。因此對(duì)患兒的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，甚至伴隨患兒的整個(gè)發(fā)育期，家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)及配合顯得非常重要，許多患兒最終的預(yù)后在很大程度上取決于家長(zhǎng)對(duì)患兒康復(fù)的態(tài)度以及對(duì)患兒功能障礙及能力低下的有效性處理[11-12]。早期發(fā)現(xiàn)并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行合理干預(yù)是提高精神發(fā)育遲滯患兒康復(fù)效果的關(guān)鍵，但具體何時(shí)干預(yù)、如何干預(yù)、何種干預(yù)治療方案最為恰當(dāng)目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)，有關(guān)的前瞻性研究很少。

本研究結(jié)果顯示選取的0～2歲組、2～3歲組、3～6歲組中2個(gè)亞組各25個(gè)患兒治療前發(fā)育商均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組患兒按不同方案分別治療3個(gè)月，聯(lián)合干預(yù)組患兒發(fā)育商評(píng)分均較康復(fù)治療組提升明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合干預(yù)治療及單純康復(fù)治療對(duì)于精神發(fā)育遲滯患兒均有療效，聯(lián)合干預(yù)療效更著；0～2歲組中兩個(gè)亞組經(jīng)不同模式治療3個(gè)月后發(fā)育商提升水平均明顯高于2～3歲組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2～3歲組中兩個(gè)亞組經(jīng)不同模式治療3個(gè)月后發(fā)育商提升水平均明顯高于3～6歲組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示精神發(fā)育遲滯患兒早期干預(yù)有一定意義。

本研究采用分層隨機(jī)對(duì)照統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行前瞻性研究，顯示機(jī)構(gòu)康復(fù)協(xié)同個(gè)體化家庭康復(fù)對(duì)不同病因精神發(fā)育遲滯患兒的康復(fù)治療效果顯著，早期科學(xué)的為患兒制定經(jīng)濟(jì)合理的康復(fù)治療方案，能最大限度減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)個(gè)體化的家庭康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患兒家庭康復(fù)治療的依從性，提高療效，最大限度改善患兒生活質(zhì)量和預(yù)后，讓患兒盡早回歸社會(huì)，為建立適合中國(guó)國(guó)情并符合國(guó)家新醫(yī)改關(guān)于分級(jí)診療政策的新型康復(fù)模式提供科學(xué)依據(jù)。