楊涓，聶啟鴻，邵銀進(jìn)，許志雄，熊曉文，付小琴

一項(xiàng)前瞻性研究提示約30%～65%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1],而飲水嗆咳是吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)之一。飲水嗆咳易致患者誤吸、反復(fù)肺部感染，甚至窒息、死亡。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用口唇舌面部等吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、各種感覺(jué)刺激、電刺激等方法對(duì)腦卒中致飲水嗆咳患者行吞咽治療，取得了一定的效果[2-4]，但這些治療方法耗時(shí)較長(zhǎng)，且患者不愿意長(zhǎng)時(shí)間留置胃管，執(zhí)意經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物，導(dǎo)致反復(fù)肺部感染而延長(zhǎng)住院時(shí)間。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)食物增稠劑能改善腦型癱瘓患者的吞咽狀況[5]，因此如果將流質(zhì)食物增稠進(jìn)食，并進(jìn)行吞咽治療，有可能可以有效防止腦卒中致飲水嗆咳患者的誤吸及肺部感染的發(fā)生，保證經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物的安全性。基于上述背景，本研究針對(duì)腦卒中致飲水嗆咳患者在改變流質(zhì)性狀的基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽治療，并在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2018年6月期間在我院住院治療的腦卒中致飲水嗆咳患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第6次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)MRI或CT檢查確診為假性球麻痹(病灶為雙側(cè)，有一側(cè)為新發(fā)病灶)；飲水嗆咳為首次出現(xiàn)，才藤氏吞咽障礙評(píng)估為3級(jí)；年齡<70歲；病程30～90d；患者及家屬對(duì)本研究知情，能配合經(jīng)口進(jìn)食增稠流質(zhì)食物及吞咽治療，并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并中重度意識(shí)障礙或失語(yǔ)癥不能配合評(píng)估及治療者；患有惡性腫瘤者；急性心肌梗死、植入心臟起搏器者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；發(fā)熱、嚴(yán)重感染者。將80例患者隨機(jī)分為觀察1組、觀察2組、觀察3組和對(duì)照組，每組20例。4組患者一般資料比較組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 觀察1組采用改變流質(zhì)性狀(增稠流質(zhì))治療，觀察2組采用吞咽治療，觀察3組采用改變流質(zhì)性狀(增稠流質(zhì))+吞咽治療，對(duì)照組不改變流質(zhì)性狀、不行吞咽治療。a.改變流質(zhì)性狀：當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食水、湯、中藥、果汁等流質(zhì)食物時(shí)，按每200ml流質(zhì)食 物 加1勺(4g)增稠劑(醫(yī)用黃原膠的比例調(diào)配)，攪拌增稠端頂為糊狀進(jìn)食。b.吞咽治療：包括吞咽訓(xùn)練(具體為呼吸、頸部活動(dòng)、口唇面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、吞咽協(xié)調(diào)性、聲帶內(nèi)收、喉上抬、咳嗽反射等)、感覺(jué)及低頻電刺激治療。上述吞咽治療每周進(jìn)行5d，治療10d(2周)為1個(gè)療程。其中吞咽訓(xùn)練每天1次，每次30min；低頻電刺激治療每天1次，每次20min。4組患者每日進(jìn)食流質(zhì)量以1000～1500ml為目標(biāo)量，每組中留置胃管者可以先盡量經(jīng)口進(jìn)食最大量，目標(biāo)量中的剩余量經(jīng)鼻胃管注入，隨著吞咽功能的改善，可逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食量直至完全經(jīng)口進(jìn)食目標(biāo)流質(zhì)量，并經(jīng)才藤氏吞咽障礙評(píng)估達(dá)7級(jí)，即可拔除鼻飼管。以上治療的治療終點(diǎn)為痊愈(患者飲水試驗(yàn)達(dá)1a級(jí)或才藤氏吞咽障礙評(píng)估達(dá)7級(jí))或治療2個(gè)療程(4周)。

表1 4組患者治療前一般資料比較

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療1周、治療2周、治療4周(或治療終點(diǎn))時(shí)采用單盲法對(duì)各組患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[7]、才藤氏吞咽障礙評(píng)估[8]，并對(duì)比各組患者的治愈率、肺部感染率、留置胃管率及各觀察組治愈患者的平均治療天數(shù)。洼田飲水試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈表示飲水試驗(yàn)達(dá)1a級(jí),治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。才藤氏吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈表示吞咽障礙評(píng)定達(dá)7級(jí),治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后肺部感染及留置胃管情況比較 治療4周后，3個(gè)觀察組肺部感染及留置胃管率較治療前及對(duì)照組治療后顯著下降(均P<0.05)；3個(gè)觀察組之間肺部感染及留置胃管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2治療前后4組患者肺部感染及留置胃管情況比較 例(%)

組別n肺部感染治療前治療后留置胃管治療前治療后對(duì)照組 2010(50)9(45)13(65)12(60)觀察1組2010(50)4(20)ab15(75)4(20)ab觀察2組209(45)3(15)ab14(70)3(15)ab觀察3組2011(55)0(0)ab14(70)1(5)ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2.2 4組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)情況 治療2周、4周后，觀察3組后一時(shí)間節(jié)點(diǎn)治愈率較前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)有顯著增加(均P<0.05)，同時(shí)觀察3組治愈率較對(duì)照組、觀察1組、觀察2組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)有顯著增加(均P<0.05)；觀察1組與對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)比較，治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察2組治療1周、2周后與對(duì)照組比較，治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后與對(duì)照組比較治愈率顯著提高(P<0.05)。見表3。

表34組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)治愈率比較 例(%)

組別n洼田飲水試驗(yàn)達(dá)治愈治療前治療1周后治療2周后治療4周后對(duì)照組200000觀察1組20002(10)3(15)觀察2組20005(25)11(55)b觀察3組2002(10)13(65)abc18(90)abc

與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與觀察1、2組比較，cP<0.05

2.3 4組患者治療前后才藤氏吞咽障礙評(píng)定結(jié)果比較 治療2周、4周后，觀察3組后一時(shí)間節(jié)點(diǎn)治愈率較前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有顯著增加(均P<0.05)，同時(shí)，觀察3組治愈率較對(duì)照組、觀察1組、觀察2組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)有顯著增加(均P<0.05)；觀察1組與對(duì)照組比較，治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察2組治療1周、治療2周后與對(duì)照組比較，治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后治愈率較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。見表4。

表44組患者治療前后才藤氏吞咽障礙評(píng)定結(jié)果比較 例(%)

組別n才藤氏吞咽障礙評(píng)定治愈治療前治療1周后治療2周后治療4周后對(duì)照組200000觀察1組20002(10)3(15)觀察2組20005(25)11(55)b觀察3組2002(10)13(65)abc18(90)abc

與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與觀察1、2組比較，cP<0.05

2.4 觀察組治愈患者治愈率及平均治療天數(shù)比較 觀察2組、觀察3組治愈率高于觀察1組(均P<0.05)，觀察2組與觀察3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察3組治愈患者平均治療天數(shù)較觀察1組、觀察2組治愈患者均有顯著下降(均P<0.05)；觀察2組治愈患者平均治療天數(shù)與觀察1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 3組治愈患者比例及平均治療天數(shù)比較

與觀察1組比較，aP<0.05；與觀察1組、觀察2組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽和咳嗽主要由腦干控制，但大腦皮層和皮層下組織在吞咽和咳嗽控制方面起著至關(guān)重要的作用[9]。皮層吞咽中樞能將吞咽信息(如無(wú)意識(shí)吞咽中唾液在口咽的蓄積，自主性吞咽時(shí)水的轉(zhuǎn)移，吞咽過(guò)程中下頜、舌、上腭、咽部肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)口咽的刺激等)傳入，并進(jìn)行整合，有利于直接啟動(dòng)吞咽動(dòng)作[10]。在正常情況下，吞咽受雙側(cè)大腦調(diào)控[11]，食物或水通過(guò)口峽進(jìn)入咽部時(shí)，瞬間啟動(dòng)吞咽反射，產(chǎn)生一連串動(dòng)作，如鼻咽、口咽、喉咽通道關(guān)閉，食道開放。當(dāng)雙側(cè)皮層腦干束病變時(shí)，吞咽調(diào)控機(jī)制異常，出現(xiàn)咽反射減弱、延遲(但吞咽反射一旦受到誘發(fā)，其后的吞咽運(yùn)動(dòng)會(huì)依次進(jìn)行)，而咽反射延遲的時(shí)間差往往會(huì)引發(fā)誤咽、喉關(guān)閉不良，導(dǎo)致進(jìn)食嗆咳、誤吸(尤其是進(jìn)食液體時(shí)，由于時(shí)間差易失控而流入氣管引起嗆咳)等問(wèn)題[12]。Setzen等[13]研究發(fā)現(xiàn)咽部感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)，尤其是感覺(jué)功能缺損時(shí)，易影響吞咽功能，導(dǎo)致誤吸。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有效的吞咽反射是氣道保護(hù)的決定性因素[14]。有學(xué)者通過(guò)視頻吞咽造影發(fā)現(xiàn)，粘稠度高的液體在通過(guò)口腔、舌根、咽部時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，有利于避免誤吸[15]。故課題組采用以黃原膠質(zhì)為基質(zhì)的增稠劑(依靠水溶性纖維快速交織黏連成網(wǎng)狀吸收水分)增稠流質(zhì)，使液體迅速稠化后經(jīng)口進(jìn)食[16]，研究該方法對(duì)吞咽流質(zhì)食物安全性的影響及聯(lián)合吞咽治療的意義。 研究結(jié)果顯示：治療4周后觀察組肺部感染及留置胃管率較治療前顯著下降(P<0.05)，也顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明改變流質(zhì)性狀、吞咽治療、改變流質(zhì)性狀聯(lián)合吞咽治療對(duì)腦卒中致飲水嗆咳患者安全進(jìn)食流質(zhì)食物均有一定幫助作用。但研究結(jié)果也顯示，治療后才藤氏吞咽障礙評(píng)估患者治愈率觀察1組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明增稠流質(zhì)僅能改善患者飲水嗆咳、防止誤吸、肺部感染的發(fā)生，保證流質(zhì)食物的安全進(jìn)食，但后期對(duì)吞咽障礙的改善(如吞咽反射時(shí)間的正?；?比較有限。而才藤氏吞咽障礙評(píng)估顯示僅進(jìn)行吞咽治療的觀察2組其治愈率在治療1周、治療2周后與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后與對(duì)照組比較治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明吞咽訓(xùn)練在早期療效不顯著，但隨著療程的延長(zhǎng)，療效逐漸凸顯，這與以往研究結(jié)果一致[17]。因此僅改變流質(zhì)性狀或僅吞咽治療對(duì)腦卒中致飲水嗆咳患者進(jìn)食流質(zhì)食物均有一定作用，但均存在不足，二者聯(lián)合應(yīng)用將可能互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。

本研究在改變流質(zhì)性狀的基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽治療，洼田飲水試驗(yàn)顯示觀察3組在治療2周時(shí)治愈率較觀察1組、觀察2組顯著提高，才藤吞咽障礙評(píng)定也顯示觀察3組在治療2周時(shí)患者治愈率即得到顯著提高，肺部感染及留置胃管率治療后也較治療前顯著下降，同時(shí)肺部感染及留置胃管率也顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明改變流質(zhì)性狀聯(lián)合吞咽治療不僅能早期防止患者誤吸、降低肺部感染及留置胃管率，保證患者安全進(jìn)食流質(zhì)食物，而且能顯著改善患者的吞咽功能，增強(qiáng)治療效果。故我們推測(cè)，當(dāng)增稠流質(zhì)為糊狀后，該食物就具備了一定的粘滯性，口腔對(duì)增稠流質(zhì)的控制能力得到改善，增稠流質(zhì)從舌根處墜落咽部的速度明顯減慢，增加了對(duì)舌根及咽部的感覺(jué)刺激。當(dāng)延遲的吞咽反射啟動(dòng)后，喉咽、鼻咽、口咽通道瞬時(shí)關(guān)閉，氣道保護(hù)完成，此時(shí)食道環(huán)咽肌開放，增稠流質(zhì)順利進(jìn)入食道，很好地避開了吞咽反射延遲、氣道保護(hù)延遲的時(shí)間差，明顯降低了誤吸、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上再行吞咽治療(包括口唇舌面部等相關(guān)吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺(jué)刺激、電刺激等)，能增強(qiáng)咽部的感覺(jué)及觸壓覺(jué)，使吞咽反射時(shí)間正?；痆18]。

本研究結(jié)果顯示觀察3組治愈患者的平均治療天數(shù)較觀察1組、觀察2組顯著下降，應(yīng)當(dāng)是誤吸、肺部感染較少發(fā)生，使吞咽治療順利進(jìn)行，大腦中樞反饋通路建立更快，吞咽反射更早恢復(fù)正?；慕Y(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的吞咽治療可影響突觸水平的多個(gè)通道(包括皮質(zhì)和腦干)從而啟動(dòng)吞咽，改變吞咽運(yùn)動(dòng)輸出，激活上行通路，反射性調(diào)控吞咽整個(gè)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)輸出[19]。而且fMRI檢測(cè)證實(shí)，吞咽治療可激活感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，興奮吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并改變與吞咽相關(guān)的皮質(zhì)激活的募集模式[20]。

因此，改變流質(zhì)性狀聯(lián)合吞咽治療不僅能早期迅速地防止患者誤咽誤吸、降低肺部感染及留置胃管率，保證患者進(jìn)食流質(zhì)食物的安全性，而且能顯著改善患者的吞咽功能，增強(qiáng)治療效果，縮短治療周期。本研究因考慮到放射線的副作用及患者依從性問(wèn)題，故未行動(dòng)態(tài)吞咽造影來(lái)評(píng)估吞咽反射的時(shí)間性，課題組將在下一步研究中從實(shí)驗(yàn)學(xué)的角度去評(píng)估、分析，以進(jìn)一步佐證改變流質(zhì)性狀聯(lián)合吞咽治療對(duì)腦卒中致飲水嗆咳的治療作用。