張翔，王卉，張瑜，張一

患側(cè)手腫脹是腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為12.5%～70.0%[1]。水腫以手背部最為明顯，常波及手指和手掌[2]。如不及時(shí)干預(yù)不僅導(dǎo)致粘連、攣縮等手部功能障礙，且降低患者本人的生活自理能力、增加其與家人的生活負(fù)擔(dān)。康復(fù)治療早期干預(yù)有利于手腫脹的快速消退、減少并發(fā)癥，促進(jìn)手功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。目前，針對腦卒中患手腫脹的報(bào)道大多針對中后期肩手綜合征導(dǎo)致的手腫治療[3]，而對于其早期康復(fù)干預(yù)的報(bào)道較少。同時(shí)因氣壓治療及神經(jīng)肌肉電刺激治療水腫的機(jī)理不同，本研究將兩種治療方案疊加使用，探討其對改善重癥監(jiān)護(hù)室腦卒中患側(cè)手腫脹的患者肢體腫脹是否有疊加效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室收治的腦卒中發(fā)生患側(cè)手腫脹的患者80例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦卒中初發(fā)患者；生命體征穩(wěn)定24h后；患者健側(cè)手不腫脹，患側(cè)手出現(xiàn)不同程度腫脹；家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性靜脈血栓者，深部血栓性靜脈炎者、肺水腫、心功能不全，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、使用心臟起搏器、惡性腫瘤、急性炎癥、出血傾向、低蛋白血癥者。80例隨機(jī)分為4組各20例。①常規(guī)組：男12例，女8例；年齡(62.8±11.7)歲；臥床時(shí)間(6.1±2.3)d。②電刺激組：男11例，女9例；年齡(66.8±8.5)歲；臥床時(shí)間(5.3±2.2)d。③氣壓組：男11例，女9例；年齡(67.8±9.7)歲；臥床時(shí)間(6.2±2.1)d。④聯(lián)合組：男10例，女10例；年齡(62.1±10.8)歲，臥床時(shí)間(5.5±2.1)d。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 4組患者均接受神經(jīng)重癥常規(guī)藥物治療，并用軟枕抬高患側(cè)上肢遠(yuǎn)端，由同一治療師進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，20min/次。①電刺激組加用美國DJO多功能理療儀2762-二通道聯(lián)合系統(tǒng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，操作者將一個(gè)電極置于患者患側(cè)掌心，將另一個(gè)電極置于斜方肌部位[5],選用低頻單相方波脈沖波形，輸出強(qiáng)度0～80mA，相位持續(xù)時(shí)間0.1～500ms，相位間隔5～5000ms，治療20min/次。②氣壓組加用氣壓治療，氣壓治療儀使用YSK12C-D型空氣壓力腦循環(huán)綜合治療儀，將上肢氣壓帶套于患者患側(cè)上肢，選用壓縮模式、峰值壓力7kPa、20min/次[6]。③聯(lián)合組在神經(jīng)肌肉電刺激后立即使用氣壓治療，神經(jīng)肌肉電刺激和氣壓治療持續(xù)時(shí)間各20min/次。每種治療均為2次/d，5次/周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①手部水腫測量：采用排水法測量，選用由Brand和Wood根據(jù)阿基米德原理設(shè)計(jì)的體積測量器，將手浸入裝入水的容器至腕橫紋處，測量排出水的體積從而算出腫脹手體積[7]，患手和健手的體積差表示腫脹程度，分別測量3次取其平均值。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)測量：用量角器測量II-Ⅴ指掌指關(guān)節(jié)屈曲最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度(maximum metacarpophalangeal joint,MMP)，測量3次取其平均值[2]。

2 結(jié)果

治療1周后，氣壓組及聯(lián)合組與治療前及常規(guī)組和電刺激組比較腫脹體積均明顯下降(均P<0.01)，且聯(lián)合組低于氣壓組(P<0.05)，常規(guī)組及電刺激組與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2周后，氣壓組及聯(lián)合組較常規(guī)組及電刺激組比較腫脹體積明顯下降(均P<0.01)，且聯(lián)合組低于氣壓組(P<0.05)，常規(guī)組及電刺激組在治療2周后與治療前比較體積明顯下降(P<0.05)。見表1。

組別n治療前治療1周后治療2周后常規(guī)組2037.20±11.5031.35±20.9127.10±21.56b電刺激組2039.35±14.1234.40±12.1027.25±18.85b氣壓組2040.75±19.5319.65±10.55ac9.90±8.59ac聯(lián)合組2043.10±28.538.60±4.19acd3.70±2.62acd

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與常規(guī)組及電刺激組比較，cP<0.01；與氣壓組比較，dP<0.01

治療1及2周后，常規(guī)組及電刺激組患手MMP治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氣壓組及聯(lián)合組患手MMP均較治療前及常規(guī)組和電刺激組明顯提高(均P<0.01)，且聯(lián)合組高于氣壓組(P<0.01)。見表2。

組別n治療前治療1周后治療2周后常規(guī)組2064.25±10.1866.14±9.7466.64±10.83電刺激組2064.76±8.0965.06±7.8165.56±7.62氣壓組2066.94±7.9672.83±6.28ab74.75±5.85ab聯(lián)合組2067.20±8.98079.53±6.01abc82.58±5.43abc

與治療前比較，aP<0.01；與常規(guī)組及電刺激組比較，bP<0.01；與氣壓組比較，cP<0.01

3 討論

卒中后偏癱肢體腫脹的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，由于偏癱肢體肌力、肌張力降低，肌肉的靜脈泵作用減弱，靜脈回流減少，可引起偏癱側(cè)肢體靜脈水腫；同時(shí)中樞性神經(jīng)麻痹及繼發(fā)性營養(yǎng)代謝障礙等可影響血管的舒縮功能及組織液重吸收功能，肢體腫脹不易恢復(fù)；此外，與偏癱肢體感覺減退、不恰當(dāng)?shù)牟僮魅缁贾^度牽拉等也有一定相關(guān)性[8-10]。腫脹肢體的重量和體積增加，影響患側(cè)正?；顒?dòng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、慢性疼痛、炎癥和感染等。還可能引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，進(jìn)一步加重患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[11]。

Feldman等[12]報(bào)道，氣壓壓力會(huì)引起血管內(nèi)壓力的變化，其壓縮可改善組織內(nèi)液體的運(yùn)輸環(huán)境及淋巴系統(tǒng)的生理環(huán)境，這些都是促進(jìn)液體重吸收和減輕腫脹所必要的機(jī)制。氣壓治療產(chǎn)生循環(huán)漸進(jìn)式壓力變化，通過靜脈及淋巴管道次序性舒縮，促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體體液回流，改善腫脹程度，通過增加局部氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，促進(jìn)代謝廢物排出，改善組織代謝，研究表明，氣壓治療對靜脈水腫及淋巴性水腫均有改善作用[13]。而神經(jīng)肌肉電刺激則是通過電流刺激橫紋肌收縮，產(chǎn)生肌肉泵作用，增加受刺激肢體的靜脈流速，減少液體滯留，促進(jìn)其回流，從而達(dá)到消腫目的[5,14]。本研究發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室腦卒中患手腫脹患者，如不進(jìn)行消腫措施干預(yù)，其腫脹難以短時(shí)消退，手指被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度也會(huì)進(jìn)一步受限。神經(jīng)肌肉電刺激能控制腫脹的進(jìn)一步惡化，并有一定的消腫作用，但其治療進(jìn)程緩慢且對活動(dòng)度受限的改善無明顯作用。氣壓治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激與單純氣壓治療相比，在治療一周后消除腫脹和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩周后消腫無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]聯(lián)合組消腫速度更快，在治療一周后消腫便可接近最大效益。相比于單純氣壓治療，氣壓治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激腫脹消除速度更快，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善也更明顯。

氣壓治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激的綜合使用將外用加壓裝置的擠壓與電刺激產(chǎn)生的內(nèi)在肌肉泵效應(yīng)結(jié)合[15]，相比于傳統(tǒng)單純的氣壓和神經(jīng)肌肉電刺激治療，可明顯加快腦卒中后患手腫脹的消退，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并能對手腫脹進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥，改善其預(yù)后。在實(shí)際實(shí)施過程中，也具有操作簡單易行、適合床邊治療、醫(yī)療資源可持續(xù)利用等優(yōu)勢,值得在臨床推廣使用。

本研究不足之處在于雖然該方法操作相對簡單，但因氣壓治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療時(shí)間都偏長，兩者相加每天要接近80min，耗時(shí)多。若能結(jié)合相對耗時(shí)短或者能長期自動(dòng)維持的手段(如肌內(nèi)效貼)則在臨床推廣上更有價(jià)值，有待進(jìn)一步深入研究。