張晶 王鑫 王朋敏 于艷芳 苗國英

作者單位：1.056004 河北 邯鄲，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科；2.河北工程大學(xué)；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(S y s t e m L u p u s Erythematosus, SLE)是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病。15%～20%的SLE發(fā)生在兒童期，稱兒童SLE。兒童SLE的臨床表現(xiàn)不如成人患者典型，且病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差[1]。兒童SLE常累及腎臟、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)。臨床上，SLE的血液系統(tǒng)異常可以發(fā)生在SLE典型癥狀出現(xiàn)后，也可以發(fā)生在SLE典型癥狀出現(xiàn)之前[2]，具有隱匿性，甚至以血液學(xué)改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，早期易誤診為血液病[3]。本研究回顧性分析1例以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的SLE患兒診治過程?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男，12歲。因顏面、四肢瘀點(diǎn)、瘀斑伴發(fā)熱1個(gè)月，于2016年6月21日就診。1個(gè)月前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)顏面部及耳垂部散在分布粟粒至黃豆大小紅斑，壓之不褪色，無自覺癥狀；伴間斷性發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，以午后及夜間為主。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“過敏性紫癜”給予地塞米松(5 mg/次，1次/d肌內(nèi)注射)、維生素C(0.1 g/次，3次/d，口服)、蘆丁片(20 mg/次，3次/d，口服)等治療。1周后，患兒皮損部分消退，遺留輕度色素沉著，皮損上覆少量鱗屑。2周前，患兒出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴白色黏痰，易咳出；無高熱、無咯血、無胸痛；自行口服藥物(具體藥物及劑量不詳)治療。5 d前，患兒再次出現(xiàn)顏面部及四肢散在分布粟粒至綠豆大小紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，伴黑便，無腹痛、腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞9.1×109/L(正常值3.5～9.5×109/L)、紅細(xì)胞3.78×1012/L、血紅蛋白93 g/L(正常值115～150g/L)、血小板46×109/L(正常值100～300×109/L)；胸部X線檢查提示右下肺炎癥。遂就診于我院，門診以“血小板減少原因待查”收入院。

患兒自發(fā)病以來，精神、飲食可，睡眠正常，小便正常，偶有黑便；無牙齦出血、鼻衄，無脫發(fā)，無口眼干燥，無鼻或口腔潰瘍，無腹瀉、腹痛，無關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，近期體質(zhì)量無明顯變化?；純杭韧w健，無食物及藥物過敏史，家族中無類似疾病史。體格檢查：口唇稍蒼白，咽部輕度充血；頸部、腋窩可觸及數(shù)個(gè)淺表腫大的淋巴結(jié)，直徑約1 cm大小，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，肝肋下未觸及，脾肋下約3 cm。皮膚科查體：鼻背部可見紫紅色斑疹，其上未見明顯鱗屑，與周圍皮膚平齊，壓之不褪色；雙側(cè)頰部及雙上肢可見散在粟粒至綠豆大小紅斑，境界清楚，壓之不褪色，無觸痛；無鼻部或口腔潰瘍，無面部蝶形或盤狀紅斑，無脫發(fā)，無關(guān)節(jié)腫痛。Coomb’s試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞7.32×109/L、紅細(xì)胞2.90×1012/L、血紅蛋白74 g/L、血小板36×109/L；尿常規(guī)，隱血(+++)、尿蛋白(+++)、微白蛋白＞0.15 g/L、紅細(xì)胞3 513.54/μL；24 h尿蛋白定量1.66 g(正常值0～0.13 g)；凝血六項(xiàng)，部分活化凝血活酶時(shí)間49.40 s(正常值20～35 s)、D-二聚體0.88 mg/L(正常值0～0.5 mg/L)；血沉82 mm/h(0～20 mm/h)；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示粒細(xì)胞增生活躍，考慮繼發(fā)血液系統(tǒng)改變。腎功能：鉀6.0 mmol/L、氯112 mmol/L、鈣1.97 mmol/L、尿素13.66 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)、肌酐154 μmol/L(正常值44～115 μmol/L)、尿酸551 μmol/L(正常值150～440 μmol/L)。補(bǔ)體C3：0.17 g/L(正常值0.78～2.1 g/L)。補(bǔ)體C4：0.03 g/L(正常值0.17～0.48 g/L)。自身抗體：抗Sm抗體(+)、抗U1-snRNP抗體(+)、抗ds-DNA抗體(+)、抗核抗體(+)、抗核小體抗體(+)、抗組蛋白抗體(+)。肺部CT檢查：左肺下葉炎性改變；雙側(cè)腋下多發(fā)增大淋巴結(jié)；心腔密度降低，考慮貧血；脾大。肝、膽、脾門靜脈彩超檢查：脾大。泌尿系彩超檢查：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。入院后給予相關(guān)輔助檢查后，根據(jù)SLE診斷的新分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為SLE。治療：甲潑尼龍40 mg/次，1次/d靜脈滴注；入院后第3天加用羥氯喹片，1片/次，3次/d；在應(yīng)用上述藥物控制病情及保護(hù)臟器的基礎(chǔ)上，給予哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注抗感染治療，2.25 g/次，1次/8 h；5 d后改為潑尼松片40 mg/d口服，分別于每天早晨和中午給予25 mg和15 mg?；颊咂ふ钪饾u消退，血小板上升至正常后出院。目前，患者每天早晨口服潑尼松片5 mg，環(huán)磷酰胺50 mg隔日1次口服維持治療，尚在隨訪中。

2 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，該病可產(chǎn)生大量自身抗體并造成多種組織和器官損傷。好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病高峰年齡為15～45歲，我國的患病率為35～84人/10萬人[4]。該病最常見的早期表現(xiàn)是皮膚和關(guān)節(jié)受累，其次是發(fā)熱、腎臟損害及漿膜炎。約20%的SLE在兒童期發(fā)病，并被臨床診斷[5]。兒童SLE多于12～14歲發(fā)病，≤5歲少見[6]。

2017年6 月，在西班牙馬德里舉行的歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)年會(huì)上，Martin Aringer教授報(bào)道了SLE診斷的新分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類標(biāo)準(zhǔn)由EULAR和美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)共同推出，具體內(nèi)容如下[入圍標(biāo)準(zhǔn)：抗核抗體(ANA)陽性史(Hep2免疫熒光法≥1∶80)]。臨床領(lǐng)域及標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況，發(fā)熱＞38.3 ℃(2分)；②皮膚病變，口腔潰瘍(2分)、非瘢痕性脫發(fā)(2分)、亞急性皮膚狼瘡(2分)、急性皮膚狼瘡(6分)；③關(guān)節(jié)病變，≥2個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎或≥2個(gè)關(guān)節(jié)壓痛≥30 min的晨僵(6分)；④神經(jīng)系統(tǒng)病變，譫妄(2分)、精神癥狀(3分)、癲癇(5分)；⑤漿膜炎，胸腔積液或心包積液(5分)、急性心包炎(6分)；⑥血液系統(tǒng)損害，白細(xì)胞減少(＜4×109/L)(3分)、血小板減少(＜100×109/L)(4分)，免疫性溶血檢查存在溶血證據(jù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、血紅蛋白下降、間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶(LDH)升高，Coomb’s試驗(yàn)陽性(4分)；⑦腎臟病變，收集的24 h尿液蛋白定量＞0.5 g或尿蛋白肌酐比值提示24 h尿蛋白＞0.5 g(4分)，腎臟穿刺病理檢查符合狼瘡腎炎(8分)。免疫學(xué)領(lǐng)域及標(biāo)準(zhǔn)：①抗磷脂抗體方面，抗心磷脂抗體IgG＞40 GPL單位或抗β2GP1IgG＞40單位或狼瘡抗凝物陽性(2分)；②補(bǔ)體方面，低C3或低C4(3分)，低C3和低C4(4分)；③高度特異抗體方面，dsDNA陽性或抗Sm抗體陽性(6分)?？偡帧?0分可以分類診斷SLE。對(duì)于每條標(biāo)準(zhǔn)，均需要排除感染、惡性腫瘤、藥物等原因；既往符合某標(biāo)準(zhǔn)可以計(jì)分、標(biāo)準(zhǔn)不必同時(shí)發(fā)生；至少符合一條臨床標(biāo)準(zhǔn)；在每個(gè)方面，只取最高權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)入總分。

本例患兒SLE的早期癥狀不典型，僅以顏面部瘀點(diǎn)、瘀斑為首發(fā)癥狀，伴血小板減少及出血表現(xiàn)，容易誤診為血液系統(tǒng)疾病，如“血小板減少性紫癜”。本病例在未明確診斷之前，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，掩蓋了患兒的病情，不僅未能有效治療疾病，反而延誤了診斷，耽誤了病情。兒童期SLE多起病急，進(jìn)展快，其病死率較成年患者更高，患兒病初即可能存在多器官同時(shí)受累，病情進(jìn)展隱匿，如得不到及時(shí)治療，預(yù)后較差。

SLE臨床上主要與血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP)進(jìn)行鑒別。TTP是一種少見的微血管血栓出血綜合征，常急性起病，病情危重，診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)“五聯(lián)征”(溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱、腎臟損害)或“三聯(lián)征”(具備前3項(xiàng))進(jìn)行診斷。有報(bào)道表明，對(duì)于早期表現(xiàn)為TTP的患者應(yīng)給予重視，觀察其是否合并SLE，并注意隨訪，以觀察患者數(shù)月至數(shù)年后是否會(huì)發(fā)生SLE，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[7-8]。本例患兒僅存在面部及四肢瘀點(diǎn)、瘀斑，無牙齦出血及胃腸道出血等表現(xiàn)；Coomb’s試驗(yàn)陰性；骨髓穿刺結(jié)果提示粒細(xì)胞增生活躍，考慮為繼發(fā)性血液系統(tǒng)改變，血涂片未見幼稚細(xì)胞；結(jié)合自身抗體檢查結(jié)果，可排除TTP。

目前，糖皮質(zhì)激素仍是兒童SLE的一線治療藥物，在發(fā)病初期應(yīng)用效果更好，但是激素的使用應(yīng)以起始劑量足、減量過程慢、維持時(shí)間長為原則。早期足量應(yīng)用激素的目的是為了迅速控制炎性反應(yīng)，減量不能太快，以免病情復(fù)發(fā)。維持用藥至臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查(紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞、補(bǔ)體及尿蛋白)基本正常，一般為2～4個(gè)月，最少不能少于4周；然后逐漸減量，初期每次可減5～10 mg，以后每次可減2.5～5.0 mg，待患者病情穩(wěn)定后以最小維持量如5～15 mg/d長期維持。

SLE治療的最佳時(shí)間窗為發(fā)病后的3～5個(gè)月，至少是腎臟受累的3～5個(gè)月，否則治療緩解率下降、臨床復(fù)發(fā)率上升，發(fā)展為終末期腎病的機(jī)會(huì)增加。因此，早診斷和早治療對(duì)SLE的預(yù)后至關(guān)重要。