程德均,黃 偉,2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061; 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

出針，又稱起針、退針等，是針刺治療過程中繼進(jìn)針、運(yùn)針、留針后的最后一步，即當(dāng)針刺達(dá)到所要求的治療目的后，將針緩?fù)酥疗は氯缓蟀纬龅倪^程[1]。針刺補(bǔ)瀉是針刺產(chǎn)生效應(yīng)的一個(gè)關(guān)鍵因素,經(jīng)云:“虛則實(shí)之,滿則瀉之”“補(bǔ)瀉反則病益篤”,故而正確掌握針刺補(bǔ)瀉方法的意義不言而喻[2]。出針的補(bǔ)瀉法源于《內(nèi)經(jīng)》中的有關(guān)記載，《靈樞·九針十二原》曰:“按而引針, 是謂內(nèi)溫,血不得散,氣不得出也”,可見古代醫(yī)家十分重視出針的補(bǔ)瀉,而現(xiàn)代臨床忽視了出針在針刺中的重要作用,進(jìn)而導(dǎo)致對出針補(bǔ)瀉的質(zhì)疑。筆者擬從出針的臨床現(xiàn)狀、出針在補(bǔ)瀉手法中作用以及后世醫(yī)家對出針可以影響補(bǔ)瀉的研究三個(gè)方面來論證出針補(bǔ)瀉的重要性。

1 出針的臨床現(xiàn)狀

1.1 臨床出針方法

李靖等[3]在制定針刺基本手法操作行為量表時(shí)，對出針的描述是：押手取干棉球輕按穴位處皮膚，刺手輕柔地捻轉(zhuǎn)并上提針至皮下，刺手迅速將針拔出，押手迅速用干棉球按壓穴位片刻防止出血。臨床具體運(yùn)用時(shí)，醫(yī)生大多受患者的感受、安全性、時(shí)間等因素影響，或取針前后不配合押手按壓，或一味追求快速出針，或針對不同的患者，出針操作無法達(dá)到因人而異[4]。由此可見，以上出針操作忽視了補(bǔ)瀉這一關(guān)鍵因素。

1.2 忽視出針補(bǔ)瀉的原因

臨床醫(yī)生在治療過程中大多重視行針的補(bǔ)瀉手法，而忽視了出針的補(bǔ)瀉手法[1]。造成這一現(xiàn)狀原因大致有以下4點(diǎn):一是出針常因看似簡單而往往由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成[2]，實(shí)習(xí)醫(yī)生難以把握患者病情，很難實(shí)現(xiàn)出針補(bǔ)瀉；二是為了保證出針的安全性和舒適性，出針時(shí)多以立即按閉針孔為主；三是臨床工作量大，加之時(shí)間緊迫，故難以兼顧出針的補(bǔ)瀉；四是出針涉及補(bǔ)瀉時(shí)往往操作復(fù)雜而影響臨床應(yīng)用。

1.3 出針中所涉及的補(bǔ)瀉手法

有文獻(xiàn)表明，出針是影響針刺療效的關(guān)鍵一步，如果處理不當(dāng)或不施行正確的補(bǔ)瀉手法，往往達(dá)不到相應(yīng)的治療效果[2]。出針補(bǔ)瀉與針刺療效密切相關(guān)，臨床上應(yīng)重視出針補(bǔ)瀉。與出針相關(guān)的補(bǔ)瀉手法豐富，譬如，教材常以開闔補(bǔ)瀉為例論出針補(bǔ)瀉，部分學(xué)者在論述出針補(bǔ)瀉時(shí)，亦引用了徐疾補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉、燒山火、透天涼等手法中出針的操作過程[5-7]。

2 出針在補(bǔ)瀉手法中作用

臨床上，單式補(bǔ)瀉手法中涉及到出針這一步驟的有徐疾補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉三種方法，為考證出針過程在各補(bǔ)瀉手法中的重要作用，現(xiàn)論述如下。

2.1 出針在徐疾補(bǔ)瀉法中的作用

徐疾補(bǔ)瀉法首載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·小針解》曰：“徐而疾則實(shí)者，言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也”。緩慢進(jìn)針配合快速出針可以達(dá)到補(bǔ)益的作用，快速進(jìn)針配合緩慢出針可以達(dá)到瀉實(shí)之目的，可見出針快慢是徐疾補(bǔ)瀉操作中的關(guān)鍵步驟。明代徐鳳對徐疾補(bǔ)瀉亦有記載，如《金針賦》曰:“補(bǔ)者一退三飛，真氣自歸；瀉者一飛三退，邪氣自避”。新中國時(shí)期，各版本《刺法灸法學(xué)》[8-12]對徐疾補(bǔ)瀉的定義包括進(jìn)針與出針的配合，進(jìn)一步論證了出針是徐疾補(bǔ)瀉法中不可或缺的一步。

2.2 出針在開闔補(bǔ)瀉法中的作用

開闔補(bǔ)瀉法源于《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述，《素問·刺志論》中提出:“入實(shí)者，左手開針空也；入虛者，左手閉針空也”。治療實(shí)證,不按閉針孔或出針時(shí)搖大針孔，此為腠理“開”；而治療虛證，在出針后立即按閉針孔，此為腠理“闔”，可見出針后是否按閉針孔為開闔補(bǔ)瀉法的關(guān)鍵。明代楊繼洲《針灸大成》曰：“此法非止推于十干之穴,但凡針入皮膚之間,當(dāng)陽氣舒發(fā)之分謂之開。針至肉分間,當(dāng)陰氣封固之分謂之闔?！睏钍弦腙庩杹矸治鲩_闔補(bǔ)瀉,陽氣舒發(fā)為開,陰氣固藏為闔。新中國時(shí)期，各版本《刺法灸法學(xué)》[8-12]指出，開闔補(bǔ)瀉的依據(jù)為出針時(shí)是否配合按閉針孔，進(jìn)一步肯定了出針后是否按閉針孔為開闔補(bǔ)瀉的關(guān)鍵。

2.3 出針在呼吸補(bǔ)瀉法中的作用

呼吸補(bǔ)瀉法來源于《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載，《素問·離合真邪論》曰：“呼盡內(nèi)針……其氣以至,適而自護(hù),候吸引針……故命曰補(bǔ)。吸則內(nèi)針……吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故,候呼引針……故命曰瀉”。操作上強(qiáng)調(diào)出針時(shí)配合呼吸是呼吸補(bǔ)瀉的重要步驟。晉代皇甫謐亦論述了出針在呼吸補(bǔ)瀉中有重要作用，如《針灸甲乙經(jīng)》記載：“瀉者,……以息方吸而內(nèi)針,乃復(fù)其方吸而轉(zhuǎn)針,乃復(fù)候其方呼而徐引針。補(bǔ)者,……,復(fù)以吸排針也”。明代楊繼洲《針灸大成》曰：“呼者因陽出,吸者隨陰入,……補(bǔ)之時(shí),氣出針入,氣入針出,欲瀉之時(shí),氣入入針,氣出出針”。楊氏肯定了出針在呼吸補(bǔ)瀉的重要性，并引入“陰陽”來分析呼吸補(bǔ)瀉的機(jī)理。新中國時(shí)期，各版本教材[8-12]對呼吸補(bǔ)瀉法的主要描述均是呼氣入針、吸氣出針為補(bǔ),吸氣入針、呼氣出針為瀉，進(jìn)一步肯定了出針配合呼吸是呼吸補(bǔ)瀉的關(guān)鍵步驟。

3 后世醫(yī)家對出針可以影響補(bǔ)瀉的研究

3.1 單一手法的研究

崔明慧等[13]將緩慢進(jìn)針而快速出針理解為重在徐入，這是徐疾補(bǔ)瀉的補(bǔ)法；對于瀉法，將快速進(jìn)針而緩慢出針理解為重在徐出。故而，若僅僅考慮快速進(jìn)針，而脫離緩慢出針這一步驟，這不能體現(xiàn)瀉法重在徐出的思想。鄭燦磊等[14]通過設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察徐疾補(bǔ)瀉手法針刺腰夾脊以治療腰椎間盤突出癥的臨床療效,規(guī)定了徐疾進(jìn)出針具體時(shí)間，如瀉法為疾速進(jìn)針(2 s)配合徐徐退針(6 s)，補(bǔ)法則相反，結(jié)果顯示,徐疾補(bǔ)瀉手法治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺，反映了出針的補(bǔ)瀉在針刺療效中具有不可忽視的作用。劉陽[15]通過設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察頭針徐疾補(bǔ)瀉法對恢復(fù)期腦卒中的影響，規(guī)定徐出針是讓皮膚隆起呈丘狀而出針，疾出針無此動作，結(jié)果顯示,徐疾補(bǔ)瀉療效優(yōu)勢顯著，進(jìn)一步說明出針補(bǔ)瀉的作用。

龔啟華[16]發(fā)現(xiàn)，開闔補(bǔ)瀉瀉法操作中，搖大針孔會在針刺所及的范圍內(nèi)使大氣不斷滲入組織間隙,提高其壓力,迫使間隙液向壓力較低處流動、疏散,而起到化瘀消散的作用，這是對開闔補(bǔ)瀉法瀉法的現(xiàn)代解釋。喬紅偉等[17]在探討針刺開闔補(bǔ)瀉的量效關(guān)系時(shí)提出，研究補(bǔ)法量效時(shí)以按壓時(shí)間、按壓力度這兩點(diǎn)為控制變量，瀉法以搖動時(shí)間、搖動幅度及搖動方向這三點(diǎn)作為控制變量，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用開闔補(bǔ)瀉的補(bǔ)法時(shí)應(yīng)注重按壓時(shí)間、按壓力度，應(yīng)用瀉法時(shí)應(yīng)注意搖動的時(shí)間、幅度和方向等因素。筆者以為，開闔補(bǔ)瀉中搖大針孔以利氣出為瀉法，可以類比放血療法為瀉法的思想，一個(gè)是無形之氣，一個(gè)是有形之血。

梁麗珠根據(jù)《難經(jīng)》演繹出呼吸補(bǔ)瀉其實(shí)是在調(diào)整陽氣[18]，根據(jù)呼屬陽、吸屬陰，候吸出針可以瀉陰進(jìn)而補(bǔ)陽，候呼出針可以瀉陽，論證了出針配合呼吸可以補(bǔ)瀉陽氣。此外，蔡通[19]對《內(nèi)經(jīng)》中的呼吸補(bǔ)瀉有新的理解，他認(rèn)為候呼出針以令邪氣出故為瀉，侯吸出針則真氣不得出故為補(bǔ)。景丹丹等[20]在治療左側(cè)三叉神經(jīng)痛患者時(shí)，取右側(cè)合谷穴,囑患者深吸氣的同時(shí)進(jìn)針,得氣后，讓患者呼氣的同時(shí)將針提至皮下出針, 如此進(jìn)行強(qiáng)刺激數(shù)次, 患者訴左側(cè)面部已無疼痛。蔣帥等[21]在治療偏頭痛患者時(shí)，取雙側(cè)陽輔穴，囑患者深吸氣的同時(shí)進(jìn)針，并行捻轉(zhuǎn)瀉法，待患者出現(xiàn)酸麻脹感后，囑其呼氣的同時(shí)將針提至皮下出針，患者訴疼痛較前好轉(zhuǎn)。景丹丹與蔣帥等通過臨床實(shí)踐研究，發(fā)現(xiàn)呼吸補(bǔ)瀉的療效確切，論證了出針配合呼吸在針刺療效中的重要性。

3.2 綜合手法的研究

開闔補(bǔ)瀉與徐疾補(bǔ)瀉亦經(jīng)常配合使用，蔡通[19]通過文獻(xiàn)考證認(rèn)為，開闔補(bǔ)瀉可從屬于徐疾補(bǔ)瀉，在十五第1版[9]、十一五第2版[10]《刺法灸法學(xué)》中對徐疾補(bǔ)瀉在出針的描述是，快速出針配合疾按針孔為補(bǔ)法，緩慢出針配合徐按針孔為瀉法。

開闔補(bǔ)瀉常與呼吸補(bǔ)瀉法配合使用以增強(qiáng)出針補(bǔ)瀉，如復(fù)式補(bǔ)瀉手法燒山火、透天涼，吸氣時(shí)退針、出針后迅速按閉針孔為燒山火的出針方法，呼氣時(shí)退針、出針時(shí)搖大針孔，不捫其穴為透天涼的出針方法。楊景柱[22]運(yùn)用透天涼手法針刺曲池、合谷以治療發(fā)燒患兒，結(jié)果顯示,針刺組降溫效果優(yōu)于對照組，從側(cè)面論證了呼氣時(shí)退針、出針時(shí)搖大針孔具有重要意義。

4 小結(jié)

出針不是簡單的將針起出，它同樣也是影響針刺療效的關(guān)鍵一步，出針過程施行相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，不僅可以補(bǔ)虛瀉實(shí)，而且可以達(dá)到事半功倍的治療效果。如蔡曦慶[23]認(rèn)為，出針配合一定的呼吸，不僅可以減輕針刺疼痛，還能促進(jìn)針刺感應(yīng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而取得更好的治療效果。

綜上可知，從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期到晉代《針灸甲乙經(jīng)》、明代《針灸大成》、再到新中國時(shí)期各版本《刺法灸法學(xué)》教材中，在論述徐疾補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉、呼吸補(bǔ)瀉時(shí)，均有出針時(shí)的手法要求。即在針刺過程中欲達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的，僅僅在進(jìn)針、行針過程上運(yùn)用補(bǔ)瀉手法是不夠的，還應(yīng)配合出針時(shí)的手法才能達(dá)到相應(yīng)補(bǔ)瀉效果?？焖俪鲠槨⒊鲠樅蠹舶瘁樋?、出針時(shí)配合吸氣均可以達(dá)到補(bǔ)虛之目的，且以上補(bǔ)益手法相互配合可加強(qiáng)補(bǔ)虛；緩慢出針、搖大針孔并且出針后不按針孔、出針時(shí)配合呼氣均可以達(dá)到瀉實(shí)之作用，各種瀉實(shí)手法組合亦可增強(qiáng)瀉實(shí)之作用。

出針補(bǔ)瀉與機(jī)體機(jī)能狀態(tài)、腧穴相對特異性、針刺手法密切相關(guān)[15]。筆者認(rèn)為，臨床出針欲通過針刺手法達(dá)補(bǔ)瀉之目的，還應(yīng)考慮患者機(jī)能狀態(tài)和特定腧穴。①患者機(jī)能狀態(tài)是針刺效應(yīng)的決定因素，比如針刺療法對虛證患者有補(bǔ)虛的作用，對實(shí)證患者有瀉實(shí)的作用，這是針刺的主要效應(yīng)。故而，出針過程應(yīng)視患者病癥虛實(shí)行相應(yīng)補(bǔ)瀉手法。②特殊腧穴的選擇是影響補(bǔ)瀉效果的基礎(chǔ)條件，譬如關(guān)元、氣海、命門、膏肓、背俞穴、募穴及原穴等多用以補(bǔ)虛，人中、委中、太陽、大椎、十宣、八風(fēng)、八邪、十二井穴、滎穴和郄穴等多用來瀉實(shí)。故而，出針過程還應(yīng)注重在特殊腧穴上行補(bǔ)瀉手法。

當(dāng)然，臨床出針的補(bǔ)瀉方法很多，某些補(bǔ)瀉手法的補(bǔ)瀉作用仍有異議。李志道[24]認(rèn)為,出針后針感遺留為陽性出針法，此法可以瀉實(shí)，出針后無遺留針感為陰性出針法，此法可以補(bǔ)虛。袁軍等[25]對遺留針感的理解剛好相反，即出針后針感遺留可以補(bǔ)虛，實(shí)證患者出針時(shí)不要求出現(xiàn)后遺感。不管爭論如何，以上均注重出針在針刺過程中的作用，且都肯定了出針補(bǔ)瀉的重要意義。