王中銳

(北京市大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，北京102604)

中醫(yī)中“咳嗽”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽.歷代醫(yī)家對咳嗽論治的論述較多，《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”“五臟之久咳，乃移于六腑”“久咳不已，則三焦受之”[1]，此為整體觀在咳嗽診治上的體現(xiàn)；《金匱要略》有專篇論述咳嗽，尤其重視痰飲咳嗽，并指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則；《諸病源候論》提出十咳之說；《景岳全書》將咳嗽分為外感和內(nèi)傷.當(dāng)今受人口老齡化、社會(huì)生活環(huán)境改變、大氣污染、食用添加劑等諸多因素的影響，咳嗽患病率逐漸增高.咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診最常見的疾病，國內(nèi)?？崎T診中慢性咳嗽患者占1/3以上[2].2015版《咳嗽的診斷和治療指南》首次增加了中醫(yī)中藥治療部分，肯定了中醫(yī)藥治療咳嗽的作用.

1 從肺論治

咳嗽總關(guān)乎肺.《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也.”[3]五臟中唯有肺臟與外界環(huán)境直接相通，因而五臟之中肺最易受外界環(huán)境影響.《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜.太寒則邪氣凝而不出；太熱則火爍金而動(dòng)血；太潤則生痰飲；太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛；太澀則氣閉而邪結(jié).”《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血.”肺咳臨床主要表現(xiàn)為咳時(shí)氣喘有聲，重者出現(xiàn)咯血，其病機(jī)為肺失宣肅.肺失宣發(fā)多見于咳嗽早期，常兼有表證，且以風(fēng)寒為主.肺失肅降多見于咳嗽后期，常兼肺氣陰兩虧，肺氣上逆.從肺入手是治療咳嗽的基本思路，治咳以降肺氣為主，兼顧宣發(fā)肺氣.肅降順，有利于肺氣宣發(fā)；宣發(fā)暢，則能助肺氣肅降.

2 從脾論治

《素問·咳論》云：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇.”脾咳臨床主要表現(xiàn)為咳嗽并右側(cè)胸脅下疼痛，可牽涉至肩背部，導(dǎo)致肩背部隱痛，痛甚者無法活動(dòng)，活動(dòng)后咳嗽加劇，平素少氣懶言，大便或溏或黏，舌有齒痕，右關(guān)脈弱或濡弱.從脾論治依據(jù)以下幾個(gè)方面.①從經(jīng)絡(luò)來講：足太陰之脾經(jīng)，從足走腹，復(fù)從胃，別上膈注入心中，在胸腹交手太陰肺經(jīng).②從生理來講：《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行.”[4]脾氣健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微上承于肺，肺得精微物質(zhì)才能行相傅之職.③從五行理論來講：五行中脾屬土，肺屬金，土生金，土為金之母.④從病理來講：脾虛失其健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，致肺失宣降，遂生咳嗽，此為土不生金之脾氣不升，肺氣不降，其病在肺，其本在脾，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器.”《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥.治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其咳.”[5]治療原則為健脾益氣 ，培土生金.

3 從肝論治

《素問·咳論》云：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿.”肝咳臨床主要表現(xiàn)為咳嗽伴兩側(cè)脅下疼痛，痛甚者軀體轉(zhuǎn)側(cè)不利，轉(zhuǎn)側(cè)則兩側(cè)胸脅下脹滿不舒；脈象左關(guān)弦直硬而不柔和，右寸脈虛浮無斂.從肝論治依據(jù)以下幾個(gè)方面.①從經(jīng)絡(luò)來講：肝肺經(jīng)絡(luò)在胸中相連.“肝足厥陰經(jīng)……循喉嚨……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺.”②從生理來講：肺為相傅之官，不耐寒熱，肝為將軍之官，體陰而用陽，肝肺在調(diào)暢氣機(jī)方面相互協(xié)調(diào).《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右.”[4]左肝主升而右肺主降，升降協(xié)調(diào)，方可使氣機(jī)調(diào)暢，氣血平和，從而維持肝肺生理功能正常.③從五行理論來講：五行中肝屬木，肺屬金，金克木，肺氣清肅能制約肝陽上逆.④從病理來講：肝肺相互影響.《類證治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆.”肝為剛臟，肺為嬌臟，若肝氣郁滯，肝郁化火或肝陽上亢，生發(fā)太過，逆而犯肺，肺金不僅無力制約肝木，反易遭肝火之反克，肺失宣降而咳.此即“左升太過，右降不及”“木火邢金”“木旺侮金”之咳.治療應(yīng)當(dāng)清瀉肝火、清肺止咳，即佐金平木法.

4 從腎論治

“五臟之傷，窮必及腎.”咳嗽一證也不例外，《素問·咳論》云：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎.”腎咳臨床主要表現(xiàn)為咳嗽兼腰背牽引作痛，亦可有聽力下降、耳聾、咳嗽而涎唾；脈象表現(xiàn)為左尺沉弱無力，右寸脈浮滑.從腎論治依據(jù)以下幾個(gè)方面.①從經(jīng)絡(luò)來講：“腰為腎之府”，腎經(jīng)貫穿脊背，其直行支從腎系上行至肝及橫膈，入于肺中.②從生理來講：腎主水，肺行水，肺為水之上源，腎為水之下源，腎為氣機(jī)調(diào)節(jié)之根本.③從五行理論來講：五行中腎屬水，肺屬金，金為水之母，水為金之子，金水相生.④從病理來講：腎陰不足，無以滋養(yǎng)肺臟，肺失濡潤，以致肺腎兩虛，燥熱內(nèi)生，肺失宣降，從而引起咳嗽.《醫(yī)述·咳嗽》謂：“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應(yīng)，金水相生，若陰損于下，陽孤于上，肺苦于燥，則咳不已，是咳雖在肺，而根實(shí)在腎.”治療重在補(bǔ)腎，補(bǔ)腎水以益其母，即金水相生法.

5 從心論治

心肺同居上焦，心為君主，肺為相輔，兩者生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響.《素問·咳論》云：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹.”心咳臨床主要表現(xiàn)為咳嗽伴心胸疼痛，喉嚨哽咽不順，或咽喉腫脹、疼痛等.從心論治依據(jù)以下幾個(gè)方面.①從經(jīng)絡(luò)來講：手少陰心經(jīng)起于心中，出屬心系，其分支從心系走出，上行循咽喉，其直行之脈亦從心系別出，上行至肺系.②從生理來講：心主血，肺主氣，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血相互依存，相互為用.③從五行理論來講：五行中心屬火，肺屬金，火克金，心火上炎，克伐肺金.④從病理來講：心火上炎，灼燒心陰，心陰不足，心氣耗傷，心之氣陰不足則化生肺之氣陰不足，肺之氣陰虧損則久咳不愈，此為心火刑金.治療應(yīng)當(dāng)清心瀉火、宣肺止咳.

6 從腑論治

《素問·咳論》云：“五臟之久咳，乃移于六腑.”主要通過臟腑表里相合，經(jīng)脈相連而致.①胃咳：《素問·咳論》云：“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出.”臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽上氣，痰多，心下痞滿，噯氣吞酸，眩暈嘔惡，胸脘滿悶，大便不調(diào)，舌苔厚膩，右寸脈浮而弦，右關(guān)可切到弦滑實(shí)邪之象.脾胃為后天之本，同居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐.肺主氣，司肅降；胃主受納，以降為順.“胃氣強(qiáng)則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰”，故有“胃為五臟之本”之說.咳嗽病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆，然肺氣的斂降取決于胃氣之降，陳修園在《時(shí)方歌括》中言：“肺氣之布，必由胃氣之輸.”胃之通降是肺之肅降的必要條件，治療宜和胃降逆、化痰止咳.②其他五腑之咳：《素問·咳論》云：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢.”肺咳傳于大腸，肺腎氣虛，大腸不約，治宜補(bǔ)氣止咳，澀腸固脫.“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺.”膀胱咳為腎咳所傳，肺腎氣虛，膀胱不約，治宜補(bǔ)氣納氣、止咳化痰.“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁.”膽咳為肝咳所傳，膽為少陽春生之氣，且少陽內(nèi)藏相火，膽隨胃降，溫煦下焦則成氣化之本；若膽氣不降，相火妄動(dòng)，上迫于肺而咳，治宜調(diào)氣止咳、清膽和胃.“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失.”小腸咳為心咳而傳，清濁不別，肺、胃、小腸氣機(jī)紊亂，治宜消食化痰、降氣止咳.“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲.”三焦咳乃臟腑久咳而傳，三焦運(yùn)化失司，氣逆水停，治宜補(bǔ)中瀉肺、通利三焦.五臟咳以疼痛為特點(diǎn)，六腑咳以泄為特征；臟病多虛，腑病多實(shí)；臟病以補(bǔ)為本，腑病以通為補(bǔ)；六腑之咳虛實(shí)夾雜，病機(jī)不離臟病傳腑，治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，方藥重在調(diào)和.

7 小結(jié)

“止咳不獨(dú)治肺，重在調(diào)五臟”是治療咳嗽的重要觀點(diǎn)[6].臨床治療咳嗽時(shí)一定要審證求因 ，不僅要著眼于肺，也要重視其他臟腑及咳嗽之兼癥.只有對咳嗽進(jìn)行全面綜合分析，才能明確咳嗽的病因病機(jī)及病位病性，做到有的放矢，取得顯著療效，真正領(lǐng)悟到“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的精神實(shí)質(zhì).