1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽研究生培養(yǎng)工作部，河南 洛陽 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸間腰腿痛二科，河南 洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部損傷二科，河南 洛陽 471002

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種非化膿性、慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)軟骨變性和軟骨下及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，多見于中老年人[1]。該病初期僅表現(xiàn)為輕微鈍痛，后疼痛加劇，出現(xiàn)晨僵，逐漸發(fā)展為屈伸活動(dòng)障礙，癥屬于中醫(yī)痹證范疇。劉又文教授為河南省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)毛天東教授。劉又文教授從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅治髖部疾病，在治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面見解獨(dú)到，效果顯著。

筆者有幸能夠隨師診病，現(xiàn)將闡述劉又文教授診療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《景岳全書》曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！薄端貑枴ぐ俨∈忌吩? “風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！斌y痹病患者素體正氣不足，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)寒濕三邪，邪襲經(jīng)絡(luò)，客于筋骨，阻滯氣血，使筋脈難濡骨失所養(yǎng)，故而發(fā)病。

1.1 肝腎虧虛為發(fā)病之本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，劉又文教授認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病之本則之虛，為肝腎不足。肝主筋，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，且《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”該病發(fā)病患者多為中老年人，肝血不足、肝氣多衰，因而筋肉不堅(jiān)，骨失約束，關(guān)節(jié)活動(dòng)失去動(dòng)力，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)難以屈伸，外旋、內(nèi)收畸形；同時(shí)，肝主一身氣機(jī)，肝氣虛則氣機(jī)不暢，氣血難以疏布，壅滯于髖便疼痛劇烈。腎主骨生髓，腎精虧虛，骨髓無以生化，骨無以供養(yǎng)則易致關(guān)節(jié)畸形；髖關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié)，承擔(dān)著上身的重量和下肢的功能活動(dòng)，髓?？仗?，骨無所養(yǎng)則無力負(fù)擔(dān)過重的體重和過多的活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，誘發(fā)該病發(fā)生。

1.2 風(fēng)寒濕三邪為發(fā)病的重要因素，濕邪處于關(guān)鍵地位 《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！眲⒂治慕淌谡J(rèn)為，風(fēng)寒濕“雜至”表明致病因素多樣，可獨(dú)有一邪病亦可多邪致病，如臨床癥狀上可表現(xiàn)為患者惡風(fēng)的同時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)重著，關(guān)節(jié)內(nèi)積液量大，喜溫喜暖。惡風(fēng)寒者，可疏風(fēng)，可散寒，但感受濕邪或風(fēng)寒夾濕者則因濕性黏滯而病程纏綿，久病必虛，更加劇了肝腎虧虛的癥狀；又因濕性趨下，易襲陰位(人體下部)，對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病更為不利。劉又文教授認(rèn)為，濕邪為病，可分成外感和內(nèi)生兩種。前者或因長(zhǎng)期居住于氣候潮濕之所，或因涉水淋雨所致；“諸濕腫滿，皆屬于脾，”后者則多因脾失健運(yùn)，水液積聚體內(nèi)難以疏布，進(jìn)而在人體內(nèi)形成濕邪?！昂隙鵀椴　眲t指本虛的同時(shí)復(fù)感外邪，虛實(shí)錯(cuò)雜。起病初期，在肝腎不足的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)寒濕三邪，但以實(shí)為主，實(shí)中夾虛；隨著發(fā)病日久，肝腎久耗，正虛上升為主要矛盾，可虛中夾實(shí)，亦可僅見虛癥。

劉又文教授認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是內(nèi)因和外因共同導(dǎo)致的，內(nèi)因?yàn)楦驹?，則之肝腎虧虛，外因?yàn)橹匾蛩?，則之風(fēng)寒濕，而病邪難祛與否、病程長(zhǎng)短與否的關(guān)鍵則在于濕邪。在內(nèi)肝腎不足，氣血本虛，在外感受外邪，邪客經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)濕邪留戀，釀而成痰，直接影響氣血運(yùn)行，不通則痛，不榮則痛，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)積液、行走乏力?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪f：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！?/p>

2 治療特色

治病必求于本，劉又文教授立足于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的起病之因，并結(jié)合個(gè)體的癥狀表現(xiàn)對(duì)癥治療，以補(bǔ)虛和散邪共施但有所側(cè)重，內(nèi)治和外治結(jié)合，衷中參西，通過內(nèi)服湯藥，外用熏洗、沖擊波對(duì)該病進(jìn)行治療。

2.1 中藥內(nèi)服，防治兼顧 劉又文教授對(duì)本病遣方用藥從病因入手，發(fā)病之本在于肝腎虧虛，重要因素為外感風(fēng)寒濕邪，其中濕邪位于關(guān)鍵地位，故以祛風(fēng)除濕止痹，補(bǔ)益肝腎為基本治則，以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方。

肝腎虧虛明顯者，可見久坐或久立后髖部疼痛加重，休息后有所緩解，腰背酸軟，神疲乏力，面色無華，在獨(dú)活寄生湯的基礎(chǔ)上加五加皮、山萸肉以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；陽偏衰者加巴戟天、淫羊藿；陰偏衰者加龜板、枸杞子，《本草經(jīng)疏》中指出，“枸杞子，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”。以外感風(fēng)寒濕邪為主者，可見髖部疼痛較甚，或冷痛、或重著，或惡風(fēng)，活動(dòng)受限，腫脹或出現(xiàn)積液，寒勝者，重用牛膝、獨(dú)活，加麻黃、附子、生姜；惡風(fēng)者，加防風(fēng)、葛根；外感夾濕關(guān)節(jié)腫脹甚者，用萆薢、海桐皮、豨薟草祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，配以木瓜引藥下行；濕邪內(nèi)生者，除以上化濕藥物外，還需配合茯苓、白術(shù)健脾燥濕。針對(duì)風(fēng)寒濕入里化熱者，可見髖部紅腫痛，得熱痛甚，遇冷則舒，伴口干咽燥，苔黃或黃膩，方選白虎加桂枝湯。

“上工治未病，不治已病”，劉又文教授根據(jù)未病先防、既病防變的思想，對(duì)初期癥狀較輕或病情控制良好的患者予以補(bǔ)腎壯筋湯，對(duì)平素易由風(fēng)寒濕邪誘發(fā)髖痹的患者予以玉屏風(fēng)散以固表實(shí)衛(wèi)。

2.2 中藥熏洗，注重局部 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其有邪者，漬形以為汗”，邪在外表者，可用湯藥浸漬使汗出邪祛?，F(xiàn)代研究表明[2]，中藥熏洗可以緩解關(guān)節(jié)僵硬、改善血運(yùn)，促進(jìn)代謝，利于損傷的軟組織恢復(fù)。對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非風(fēng)濕熱痹證的患者，劉又文教授用軟傷外洗1號(hào)方(醋三棱20 g，千年健20 g，花椒10 g，艾葉10 g，炒桃仁10 g，透骨草30 g，蘇木 10 g，伸筋草30 g，白芷 15 g，醋莪術(shù)20 g，紅花 10 g，威靈仙 20 g，香加皮20 g，海桐皮20 g)對(duì)患髖進(jìn)行熏洗。方中威靈仙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、香加皮祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛；花椒、艾葉、白芷溫中散寒止痛；桃仁、透骨草、紅花、蘇木活血消腫，化瘀止痛；三棱、莪術(shù)行氣活血止痛。熏洗時(shí)囑患者熏洗期間避免下肢負(fù)重，先利用湯藥蒸汽進(jìn)行熏蒸，當(dāng)溫度降到 40 ℃以下時(shí)再熏洗患髖，同時(shí)施以推拿手法[3]。在起病初期，熏洗時(shí)間以 30 min為宜，以避免浸浴過度、熱力刺激時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹加劇，之后熏洗時(shí)間可延長(zhǎng)至 60 min以增強(qiáng)療效。

2.3 體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療 體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是利用沖擊波的物理性質(zhì)對(duì)人體的肌肉、骨骼、內(nèi)臟等組織的病變進(jìn)行治療的方法[4]。已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明[5]，ESWT能松解組織黏連，粉碎骨刺，有效鎮(zhèn)痛并改善關(guān)節(jié)功能，且沒有任何不良反應(yīng)(有下肢深靜脈血栓的患者禁用)，在骨性關(guān)節(jié)炎的治療上效果滿意。劉又文教授將這一方法運(yùn)用于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中，初期選擇1.5bra的操作壓力，待患者適應(yīng)后調(diào)節(jié)為3bra、4HX的操作頻率，以疼痛點(diǎn)為中心，沖擊1000～1500次,3d/次。

3 病案舉例

武某，男，59歲，2018年3月5日初診，主訴不明原因左髖部疼痛，活動(dòng)受限，加重半月。未行系統(tǒng)治療，于休息后減輕，予以重視。近半月來左髖部疼痛活動(dòng)受限明顯加重，持續(xù)隱痛，面色萎黃，語低聲微，舌淡苔白，脈沉細(xì)。骨盆正位+蛙式位示：骨盆對(duì)應(yīng)關(guān)系良好，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨質(zhì)增生硬化。MRI示：左側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下及髖臼緣見小灶性及斑片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)凹陷性壓跡影，股骨頭球面欠光整，形態(tài)可。實(shí)驗(yàn)室檢查示紅細(xì)胞沉降率正常，抗鏈球菌溶血素“O”陰性，類風(fēng)濕因子陰性。查體左髖部外側(cè)叩擊痛陽性，腹股溝區(qū)無壓痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲120°，后伸0°，外旋20°，內(nèi)旋10°，外展、內(nèi)收正常，左下肢4字試驗(yàn)陽性。診斷為左髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：髖痹病，肝腎虧虛證。治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)除痹。藥用：獨(dú)活12 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝15 g，黨參15 g，秦艽12 g，五加皮12 g，山萸肉15 g，防風(fēng)9 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，熟地15 g，赤芍12 g，肉桂12 g，茯苓12 g，甘草9 g。10劑，水煎服，每日2次,每次200 mL。住院期間配合中藥熏洗軟傷外洗1號(hào)方每日2次和ESWT3天1次。半月后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本緩解，無腫脹，功能活動(dòng)有所改善。出院前帶藥補(bǔ)腎壯筋湯:熟地12 g，當(dāng)歸12 g，牛膝10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，續(xù)斷12 g，杜仲10 g，白芍10 g，青皮5 g，五加皮10 g。10劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。后隨訪未見病情復(fù)發(fā)。

按語：患者中老年男性，肝腎虧虛，氣血兩虛，無以濡養(yǎng)筋骨而成痹。針對(duì)肝腎虧虛之髖痹證，劉又文教授治以滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)除痹之法，方選獨(dú)活寄生湯加五加皮、山萸肉，祛風(fēng)除濕止痹的同時(shí)更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎。在患者基本痊愈時(shí)又予以補(bǔ)腎壯筋湯在鞏固前期治療的基礎(chǔ)上又起到防患于未然的作用。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已成為臨床常見病[6]，嚴(yán)重影響了患者的下肢功能和日常生活。西醫(yī)多通過局部注射透明質(zhì)酸鈉或糖皮質(zhì)激素，口服解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、嗎啡或阿片類鎮(zhèn)痛藥，以及修復(fù)軟骨藥物如硫酸氨基葡萄糖進(jìn)行治療[6]，具有一定的不良反應(yīng)和藥物依賴。劉又文教授認(rèn)為，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，四診合參，辨證論治，標(biāo)本兼顧，既重補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋骨，又兼顧祛濕散邪通絡(luò)除痹，同時(shí)內(nèi)外兼治，外用中藥熏洗和ESWT進(jìn)行治療，方能取得確切療效。