顏承鳳，萬紅棉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

干眼是因淚膜不穩(wěn)定和高滲透的惡性循環(huán)所導(dǎo)致的眼表炎癥、損傷以及眼部異物感，中至重度可伴有明顯的疼痛，使患者生活質(zhì)量下降，甚至產(chǎn)生抑郁等心理問題[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，無特效治療方法，多采用人工淚液、局部抗炎等藥物治療、眼瞼物理治療、手術(shù)治療等對癥支持療法[2]，存在重復(fù)給藥、治標(biāo)不治本、遠(yuǎn)期療效不滿意問題。中醫(yī)學(xué)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)及大量臨床實驗的深入研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療本病上具有明顯的優(yōu)勢，尤以針灸治療干眼取得一定的明確療效，現(xiàn)就近5年針灸治療干眼的實驗和臨床研究進(jìn)展綜述如下，以供今后的針灸實驗及臨床研究參考。

1 實驗研究

1.1 抑制炎癥因子促炎活性反應(yīng)

細(xì)胞因子中的促炎癥性因子，主要指腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，均為重要的炎性介質(zhì)，參與干眼的發(fā)生、發(fā)展，可作為干眼臨床診斷或預(yù)后判斷的標(biāo)志物[3]。張怡等[4]將60只新西蘭雌兔分為空白對照組(A)、針刺對照組(B)、針刺組(C)和模型對照組(D)，各15只，以觀察針刺眼周五穴對兔干眼模型炎癥因子的影響，C組針刺眼周睛明、攢竹、陽白、絲竹空及瞳子髎五穴，2周后比較4組白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)濃度，結(jié)果 C組IL-6濃度明顯低于其他3組，研究者認(rèn)為針刺治療可以抑制IL-6的促炎活性，從而抑制眼表的炎癥反應(yīng)。陳國明等[5]采用雙側(cè)卵巢切除術(shù)制造去勢雌兔干眼模型，將60只新西蘭雌兔隨機(jī)分為4組，觀察針刺、藥物對去勢雌兔干眼模型的炎癥因子表達(dá)的影響，比較針刺眼周穴位及藥物皮下注射苯甲酸雌二醇不同，結(jié)果顯示針刺、藥物均可以降低IL-6含量，但針刺組明顯優(yōu)于藥物組(P<0.05)。以上實驗研究均證明針刺能抑制IL-6的活性，有研究者[6]認(rèn)為IL-6與干眼刺激癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，該細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，通過降低眼表感覺神經(jīng)閾值而誘導(dǎo)痛覺過敏。

1.2 抑制淚腺組織細(xì)胞凋亡

當(dāng)細(xì)胞受到外界某些因素作用時，其代謝與調(diào)節(jié)過程發(fā)生改變，出現(xiàn)由基因控制的主動性、程序化細(xì)胞死亡[7]，若淚腺腺泡、結(jié)膜上皮、角膜上皮及角膜內(nèi)皮等細(xì)胞異常凋亡，可造成眼部組織的損傷和破壞，是干眼發(fā)病的重要機(jī)制。陳星如等[8]在氫溴酸東莨菪堿誘導(dǎo)兔干眼模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)淚腺導(dǎo)管及腺泡上皮細(xì)胞中見少量促進(jìn)凋亡基因蛋白Bax陽性染色的細(xì)顆粒細(xì)胞及明顯減低的細(xì)胞凋亡基因受體Fas與配體Fas L的陽性細(xì)胞半定量評分值，而未針刺的模型組可見腺泡萎縮及大量的染色細(xì)顆粒細(xì)胞，兩組比較得出針刺可抑制淚腺上皮細(xì)胞凋亡相關(guān)基因蛋白的表達(dá)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 修復(fù)淚腺細(xì)胞

有研究者[9]在顯微鏡下觀察大鼠干眼模型中淚腺變化，顯示出淚腺上皮細(xì)胞萎縮，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)較少，微絨毛稀疏且排列紊亂，提示干眼會使淚腺發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。陳星如等[10]將健康新西蘭白兔18只隨機(jī)分為空白組、模型組、針刺組各6只，模型組及針刺組采用注射氫溴酸東莨菪堿誘導(dǎo)兔干眼模型，針刺組在實驗第15天開始針刺眼周穴位，28天后觀察淚腺形態(tài)學(xué)變化，光鏡下顯示針刺組淚腺柱狀上皮細(xì)胞擴(kuò)張，胞漿豐富，研究者認(rèn)為針刺能有效修復(fù)淚腺細(xì)胞，促進(jìn)淚液分泌，增加淚膜的穩(wěn)定性以改善干眼狀況。徐雯等[11]采用1%硫酸阿托品滴眼液進(jìn)行造模，將60只健康新西蘭白兔隨機(jī)分為6組，分別用藥物、電針以及電針加藥物對其治療，結(jié)果淚腺在光鏡、電鏡下顯示針?biāo)幗Y(jié)合后細(xì)胞活動旺盛，淚腺形態(tài)有明顯的變化，優(yōu)于藥物組，亦認(rèn)為針刺可以通過修復(fù)淚腺細(xì)胞、刺激副交感神經(jīng)，增加淚液的合成與分泌。

1.4 促進(jìn)淚液中粘蛋白表達(dá)

粘蛋白是淚液的重要組成成分，通過黏附在結(jié)角膜表面形成屏障，避免淚液脂質(zhì)層接觸角結(jié)膜上皮而造成損傷以及異物微生物等吸附，以發(fā)揮保護(hù)眼表作用，其量的改變可調(diào)控干眼的發(fā)生[12]。張怡等[13]為研究針刺對去勢雌兔眼表黏蛋白(Mucin,MUC)MUC5AC和MUC19的表達(dá)影響，行雙側(cè)卵巢切除建立兔干眼模型2周后,取眼周五穴針刺，結(jié)果實驗3周后顯示針刺可顯著增高M(jìn)UC5AC和MUC19表達(dá)水平，從而維持眼表穩(wěn)定。

1.5 促進(jìn)乙酰膽堿(Ach)神經(jīng)遞質(zhì)興奮

淚腺、副淚腺均以副交感神經(jīng)支配為主，當(dāng)支配淚腺的膽堿能神經(jīng)興奮時，其末梢釋放Ach，從而激動M型膽堿受體產(chǎn)生效應(yīng)[14]，刺激淚腺細(xì)胞分泌蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)，促進(jìn)淚液分泌。王嬌嬌等[15]認(rèn)為膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(Choline acetyltransferase,ChAT)是乙酰膽堿(acetylcholine，ACh)合成的關(guān)鍵酶，觀察滴1%毛果蕓香堿滴眼液和針刺眼周穴位治療，對運(yùn)用氫溴酸東莨菪堿制造干眼兔模型中各腦區(qū)神經(jīng)元中ChAT表達(dá)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療后ChAT表達(dá)最強(qiáng),鏡下可看到明顯的 ChAT免疫陽性細(xì)胞，結(jié)論為針刺促進(jìn)兔淚腺分泌淚液優(yōu)于藥物作用，可改善干眼癥狀。

1.6 調(diào)節(jié)性激素水平

性激素可影響眼部結(jié)構(gòu)和功能,如雄激素可以調(diào)節(jié)淚腺多種基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，下調(diào)炎性因子IL-1、IL-6及腫瘤壞死因子-α水平[16]，若雄激素缺乏則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，淚腺功能障礙和淚膜結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，是導(dǎo)致干眼的危險因素。郝重耀等[17]采用火針點刺大椎、脾俞、腎俞、次髎、關(guān)元、子宮和足三里干預(yù)雌性大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)促黃體生成素、促卵泡激素、孕酮和雌二醇水平明顯升高，說明火針可提高性激素水平。

2 臨床研究

2.1 單純針刺

在針刺治療眼病疾病譜中，干眼病癥取得了較好的臨床療效[18]。朱文增等[19]取內(nèi)睛明為主穴治療27例干眼患者，針刺內(nèi)睛明穴方法為充分暴露目內(nèi)眥肉丘(淚阜)，持針快速穩(wěn)準(zhǔn)刺入，針尖朝向鼻側(cè)內(nèi)下方，進(jìn)針10～15 mm，禁施手法,有脹感后出針。每周治療3次，共觀察4周淚液分泌量、癥狀評分的變化，結(jié)果總有效率達(dá)90.7%，淚液分泌量增加(P<0.001)，干眼癥狀評分呈遞減趨勢。徐紅等[20]將60例干眼患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用針刺治療,對照組給予玻璃酸鈉滴眼液,結(jié)果治療組患者淚液流量、淚膜破裂時間及角膜病變程度指標(biāo)變化顯著，提示針刺可促進(jìn)淚液的產(chǎn)生和分泌,增加淚膜破裂的時間,減輕角膜病變的程度。

2.2 針刺聯(lián)合療法

2.2.1 聯(lián)合灸法 眼組織嬌嫩，不宜直接施灸，多采用溫和灸、回旋灸、隔物灸或雷火灸等，其溫?zé)嶙饔寐?lián)合針刺刺激，可有效緩解眼部不適癥狀。秦小永等[21]將30例干眼患者均針刺眼針肝、膽、腎、上焦與體針太陽、風(fēng)池、合谷、太沖，再聯(lián)合隔核桃殼眼鏡灸法治療，以臨床癥狀、淚液分泌量、淚膜破裂時間為主要觀察指標(biāo)，結(jié)果30例患者治療全部有效，認(rèn)為在艾條燃燒的溫和熱力作用下配合針刺，可達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、清頭明目功效。趙美玲等[22]對26例干眼患者取眼周及遠(yuǎn)端的合谷、曲池、太沖、太溪、三陰交及足三里行常規(guī)針刺，其中足三里加用艾條懸灸，結(jié)果24例自覺眼部癥狀及淚液試驗改善，2例無好轉(zhuǎn)，總有效率92.31%。上述研究觀察了針灸聯(lián)用的療效，表明針灸聯(lián)合可作為干眼治療中新的優(yōu)選方案，但缺少單純針刺及單純灸法治療的療效對比研究，因此尚未有證據(jù)表明針灸并用療效更佳的判定。

2.2.2 聯(lián)合藥物 針灸通過改善機(jī)體的功能，可提高藥物的靶向作用，內(nèi)外并用治療干眼，能有效改善患者淚膜的質(zhì)和量，減輕眼局部自覺癥狀[23]。李錦等[24]將氣陰虧虛型干眼140例患者隨機(jī)分為兩組，各70例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣養(yǎng)陰之效的自擬方干眼1號并針刺眼周穴位、遠(yuǎn)端的足三里、三陰交等補(bǔ)脾益腎之穴，結(jié)果治療組總有效率95.7%，對照組總有效率78.6%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究者認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合臨床療效確切，優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。孫曉艷等[25]通過針刺眼周腧穴，遠(yuǎn)端取肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)穴位及眼針辨證取穴，聯(lián)合生地、玉竹等瀉火滋陰藥或聯(lián)合川芎、浙貝母化痰祛瘀藥，治療熱熾陰傷型或痰瘀互結(jié)型干眼患者，結(jié)果患者治療后與治療前比較自覺癥狀積分、淚液流量、淚膜破裂時間及角膜染色等指標(biāo)均有改善，以上表明針?biāo)幗Y(jié)合治療干眼均取得較好的臨床療效，但缺少與單純應(yīng)用針刺或中藥的比較，可進(jìn)行更進(jìn)一步的三者療效比較研究，以得出更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。

2.2.3 聯(lián)合穴位貼敷 兩者同用可發(fā)揮藥、穴、經(jīng)多重刺激，對調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能、減輕疾病癥狀有良好促進(jìn)作用。劉艷紅[26]將60例干眼患者隨機(jī)分為兩組各30例，對照組予常規(guī)靜脈點滴劑，觀察組在此基礎(chǔ)上采用針刺治療，并聯(lián)合穴位敷貼(野菊花、秦皮、黃柏等炮制粉末，姜汁調(diào)糊)貼敷在眼周等穴位，結(jié)果觀察組總有效率96.7%，明顯優(yōu)于對照組。

2.2.4 聯(lián)合超聲霧化 超聲霧化通過破壞藥物表面張力而霧化成微細(xì)分子，直接滲透于患眼，聯(lián)合針刺疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血之功，能夠充分發(fā)揮藥物療效。劉嘉立[27]采用核酪注射液與0.9%氯化鈉注射液混合液置入超聲波霧化儀中，對眼部行超聲霧化10 min，隨后行常規(guī)針刺治療干眼患者作為治療1組，與單純針刺治療2組、玻璃酸鈉滴眼液治療3組對比觀察治療前后的臨床癥狀、淚液流量、淚膜破裂時間差異，結(jié)果治療1、2組治療后各指標(biāo)均明顯改善(P<0.05),且治療1組改善情況均明顯優(yōu)于治療2組、對照組(P<0.05)，表明針刺聯(lián)合霧化治療干眼療效較好，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

2.2.5 聯(lián)合離子導(dǎo)入 離子導(dǎo)入法直接將藥物離子導(dǎo)入眼部組織，聯(lián)合針刺使藥物吸收更快，療效更長，可重建眼表功能，具有明顯臨床療效。沈瑜等[28]將62例干眼患者隨機(jī)分為治療組和對照組,各31例，治療組采用針刺攢竹、睛明、瞳子髎、承泣、太溪和太沖聯(lián)合杞菊地黃丸合生脈散離子導(dǎo)入治療,對照組外用聚乙烯醇滴眼液治療，結(jié)果治療組總有效率為87.1%,對照組為61.3%,治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究者認(rèn)為針刺配合離子導(dǎo)入是治療干眼的有效方法。

3 小結(jié)

近年來針灸治療干眼不斷有新的進(jìn)展，研究報道不乏少數(shù)，上述實驗及臨床研究表明，針灸通過抗炎作用、抑制細(xì)胞凋亡、修復(fù)淚腺細(xì)胞、促進(jìn)粘蛋白及神經(jīng)遞質(zhì)興奮、調(diào)節(jié)性激素水平，以促進(jìn)淚腺分泌淚液以改善干眼癥狀，臨床上針灸可聯(lián)合多種他法治療干眼，能有效改善患者癥狀、體征及客觀指標(biāo)等，體現(xiàn)出針灸治療干眼的優(yōu)勢性。但總的來看研究主要以促進(jìn)淚液分泌為主，研究方向單一化；針灸方法雖多樣化，但聯(lián)合療法的療效研究尚缺少比較性，未有充分證據(jù)支撐聯(lián)合效用。

據(jù)2017年7月出版的The Ocular Surface上發(fā)表的淚膜和眼表協(xié)會干眼病工作組第二次會議的內(nèi)容，可發(fā)現(xiàn)淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失、神經(jīng)感覺的異常逐漸成為研究熱點，因此，針灸治療干眼的研究方向應(yīng)與其病理生理密切結(jié)合，探討針灸對神經(jīng)傳導(dǎo)作用的影響。另外，如前所述，干眼易引起患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒問題，需在治療過程中還應(yīng)關(guān)注情緒管理。同時探索運(yùn)用不同的針刺手法聯(lián)合其他方法，以挖掘針灸治療的潛力，更需通過多中心、大樣本的臨床對照實驗以得到有說服力、明確性的結(jié)果，找到治療干眼的最佳方法。