方迎昕

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110025)

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，由于雙側(cè)腎上腺絕大部分被毀所致。獲得性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相對(duì)少見，可發(fā)生于任何年齡，男性和女性發(fā)病沒有差別。由于治療性使用甾體激素很普遍，因此繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相對(duì)常見。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

該病是腎上腺進(jìn)行性損毀而導(dǎo)致的結(jié)果，病變累及＞90%的腺體結(jié)構(gòu)后顯現(xiàn)出功能不全。腎上腺是慢性肉芽腫性疾病，絕大部分為結(jié)核，也包括組織胞漿菌病、球孢子菌病和隱球菌病，常累及的部位。現(xiàn)在多為特發(fā)性萎縮，很可能是自身免疫機(jī)制所導(dǎo)致。其他病變也有可能，例如腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、雙側(cè)出血、腫瘤轉(zhuǎn)移、HIV、巨細(xì)胞病毒(CMV)、淀粉樣變、腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)病變、家族性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥或結(jié)節(jié)病。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、卵巢早衰、1型糖尿病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)患者發(fā)病率也升高。腎上腺出血和梗死見于服用抗凝劑的患者以及循環(huán)抗凝劑和高凝狀態(tài)，例如抗磷脂綜合征的患者。

2 臨床表現(xiàn)

臨床特征是起病隱匿，易疲勞、軟弱無力、食欲缺乏、惡心和嘔吐、體重減輕、皮膚黏膜色素沉著、低血壓，有時(shí)可有低血糖。臨床表現(xiàn)取決于腎上腺功能減退的病程和程度，輕重不一，從輕度慢性疲勞到急性腺體毀損引起暴發(fā)性休克均可出現(xiàn)。虛弱是最主要的癥狀。早期可以是偶爾發(fā)生的，通常在應(yīng)激情況下最為明顯；隨著腎上腺功能受損變得明顯，患者可出現(xiàn)持續(xù)性疲乏，需要臥床休息。過度色素沉著可明顯或缺失。通常表現(xiàn)為彌漫性的棕褐色、棕黃色或青銅色，見于肘部或手皺褶處，以及乳暈等正常情況下色素沉著的區(qū)域。黏膜可見到藍(lán)黑色斑。有些患者可出現(xiàn)黑色斑點(diǎn)，有些反而出現(xiàn)不規(guī)則的白斑。日曬后出現(xiàn)皮膚變黑是早期征象，可持續(xù)存在。動(dòng)脈性低血壓和體位性加重很常見，血壓可降至80/50 mmHg或更低。胃腸道癥狀輕重不一，從輕度食欲不振伴體重減輕到暴發(fā)性惡心、嘔吐、腹瀉，以及嚴(yán)重腹痛，甚至可能與急腹癥相混淆?；颊呖沙霈F(xiàn)性格改變，通常包括易激惹和坐臥不安。味覺、嗅覺和聽覺在內(nèi)的感覺增強(qiáng)在治療后可逆轉(zhuǎn)。女性的腋毛和陰毛可因腎上腺雄激素缺失而減少。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

在進(jìn)行性腎上腺毀損的早期階段，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查難以發(fā)現(xiàn)異常，但腎上腺儲(chǔ)備功能降低-應(yīng)激后激素升高反應(yīng)低于正常。在疾病的這一階段，ACTH刺激試驗(yàn)可揭示腎上腺異常，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇水平升高低于正?；蚋疚瓷摺ＤI上腺損毀的晚期階段，血清鈉、氯和碳酸氫鹽濃度降低，血清鉀濃度升高。血管外鈉丟失可使得細(xì)胞外液容量減少，加重低血壓。血漿內(nèi)血管加壓素和血管緊張素Ⅰ水平升高可通過減少自由水清除而加重低鈉血癥。皮質(zhì)醇和醛固酮的基礎(chǔ)水平低于正常，在ACTH給藥后無法升高。10%～20%的患者可出現(xiàn)原因不明的輕到中度高鈣血癥?；颊哌€可出現(xiàn)正常細(xì)胞性貧血，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，以及中度嗜酸細(xì)胞增多癥。

4 診斷

需進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)評(píng)估腎上腺產(chǎn)生甾體激素的儲(chǔ)備功能之后才能診斷腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。最好的篩選試驗(yàn)是250 μg促皮質(zhì)素肌內(nèi)注射或靜脈推注后60 min測(cè)定皮質(zhì)醇應(yīng)答水平。皮質(zhì)醇水平應(yīng)＞495 nmol/L(18 μg/dL)。如果應(yīng)答異常，那么應(yīng)通過測(cè)定相同血樣標(biāo)本的醛固酮水平來鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥情況下醛固酮升高反應(yīng)是正常的[≥150 pmol/L(5 ng/dL)]，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥則不是這樣的。

5 鑒別診斷

早期腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷較困難。如合并存在輕度胃腸道不適、體重減輕、食欲不振，以及皮膚色素沉著加重，需進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)以除外腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，尤其是在開始甾體激素治療之前。

6 治療

所有腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者都應(yīng)終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代補(bǔ)充，平時(shí)采用生理需要量，在有并發(fā)癥時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)加量。食鹽攝入應(yīng)充分，如有大汗、腹瀉時(shí)應(yīng)增加食鹽攝入量。

替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服。劑量因人而異可適當(dāng)調(diào)整。如果患者有明顯低血壓，可加用鹽皮質(zhì)激素。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全者不需要鹽皮質(zhì)激素替代。