陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046

黃連、黃芩性寒，味苦，是臨床常用的清熱藥，擅清上、中焦之熱，能夠清熱燥濕、厚腸止利，治療濕熱泄瀉及痢疾。但黃連、黃芩大苦大寒，易攻伐陽氣，化燥傷陰，敗胃傷脾。臨床如何加以區(qū)分利用，值得深入探討。

1 堅陰厚腸

黃連、黃芩最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“黃連，主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。”[1]“黃芩，主諸熱黃疸，腸澼，泄利。逐水，下血閉，惡瘡恒蝕，火瘍。一名腐腸。生川谷。”[1]其中明確指出黃連、黃芩能治療腸澼。

腸澼，首見于《素問·太陰陽明論》，“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！睗?，指垢膩黏滑，似涕似膿的液體。因自腸排出澼澼有聲，故名腸澼[2]。《景岳全書》卷二十四云：“痢疾一證，即《內(nèi)經(jīng)》之腸澼也?！彼阅c澼即痢疾的古稱，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍。多因腸胃內(nèi)虛，攝食不潔之物，以致濕熱內(nèi)蘊，毒滯腸中所致。黃連、黃芩能治療腸澼，因此，后世醫(yī)家概括黃連、黃芩能厚腸。

所謂厚腸，可以理解為“益腸”，如“厚生”，為重視養(yǎng)生以保長壽。厚腸的目的為實大便以止利。厚腸的手段很多，包括通導(dǎo)厚腸、堅陰厚腸、固澀厚腸、健脾厚腸、燥濕厚腸、補腎厚腸、溫中厚腸、淡滲厚腸等[3]，而黃連、黃芩等苦寒藥主要是通過堅陰厚腸止利。張元素《珍珠囊》云：“苦能燥濕，堅陰”，黃連、黃芩苦寒，寒以清腸胃之熱、苦以燥腸胃之濕，使腸中熱清濕除，利止陰堅，即通過瀉火以保存陰液，清熱燥濕止利，達到堅陰厚腸的目的。如《傷寒論》中的葛根黃芩黃連湯，黃芩湯，白頭翁湯?，F(xiàn)代藥理研究黃連、黃芩厚腸止利的作用與其主要成分小檗堿能夠抗菌、抗炎有關(guān)[4]。

2 苦寒傷胃

黃連、黃芩能夠厚腸止利，但同時二者大苦大寒，一方面燥濕力強，過服易傷胃陰；另一方面清熱力大，過服易傷中陽。陰傷則胃無以受納，陽傷則脾的運化功能受損，因此后世醫(yī)家稱此類藥物易“苦寒傷胃”。當然這里的“胃”是一個廣義的概念，不僅是指解剖意義上的胃，還包括脾、大小腸等整個消化系統(tǒng)。如果長期或大量服用大苦大寒之品，容易產(chǎn)生胃脘脹悶、不思飲食、便溏泄瀉等癥，且臨床上因過服苦寒藥物，出現(xiàn)敗胃傷脾的情況亦屢見不鮮[5]。如《本草綱目》云：“黃連大苦大寒，中病即當止，豈可久服，使肅殺之令常行，而伐其生發(fā)沖和之氣”；《素問·至真要大論》曰：“治熱除火熱，大忌大寒之品以傷脾胃?！庇袑W(xué)者對其診治的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)運用黃連的患者中相當一部分出現(xiàn)腹痛腹瀉的癥狀，在嘗試性停藥或者去除黃連之后，癥狀迅速消失，由此可見腹痛腹瀉極有可能是黃連的不良反應(yīng)[6]。現(xiàn)代藥理研究表明苦寒藥傷胃的機理主要表現(xiàn)在影響消化酶的分泌和活性及對胃腸道的不良刺激方面[7]。

3 堅陰厚腸與苦寒傷胃

黃連、黃芩等苦寒藥物即能夠堅陰厚腸止利，但苦寒藥物礙胃，有傷中之弊而易致瀉，臨床應(yīng)用如何做到有的放矢，與“證”和“量”密切相關(guān)。

3.1 證 “有故無殞，亦無殞也”，對于濕熱內(nèi)蘊之證，濕熱壅滯大腸，傳化失常，導(dǎo)致痢疾或泄瀉。用黃連、黃芩等苦寒之品，寒以清熱，苦以燥濕，清熱燥濕止利，固然無苦寒傷胃之慮。如葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯均是用來治療熱利；若脾胃虛寒或者無濕熱內(nèi)蘊之證，用黃連、黃芩則易攻伐陽氣，化燥傷陰，敗胃傷脾，反而導(dǎo)致泄瀉，如《醫(yī)經(jīng)原旨》曰：“故治虛之要……尤忌苦寒，恐伐生陽也。”醫(yī)家所謂 “有病則病受之，無病則人受之”，對有病之人，應(yīng)產(chǎn)生良好的治療作用，對無病之人或病證不符的情況下，可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)。因此黃連、黃芩等苦寒藥對濕熱痢疾或泄瀉，能堅陰厚腸止利；對脾胃虛寒或者無濕熱內(nèi)蘊之證，能苦寒傷胃致瀉。

3.2 量 劑量是影響藥物療效的重要因素。以黃連為例，張仲景在《傷寒論》中使用黃連的劑量分別有4兩、3兩和1兩，大、中、小3個層次(僅統(tǒng)計湯劑)。黃連用大劑量4兩的為黃連阿膠湯，用于清熱瀉火除煩；用中劑量3兩的有葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯，主要用于清熱燥濕止利；用小劑量1兩的如大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等主要用于泄熱除痞[8]。因此不同的劑量發(fā)揮的作用不一樣。即使本身是濕熱內(nèi)蘊之下利證，黃連、黃芩應(yīng)用中等劑量，如果黃連、黃芩用量過大，或長期服用，即使病證相符，也有可能導(dǎo)致苦寒敗胃。如《素問·生氣通天論》曰：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚?！边^食苦味藥物，會導(dǎo)致脾胃之氣壅滯，失于運轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，黃連、黃芩能夠堅陰厚腸，止利止瀉，但僅用于熱性瀉利，對脾虛泄瀉，陽虛作瀉者，或無濕熱之證者，不宜使用，恐苦寒傷胃。當依據(jù)藥物具體而言，不可一概而論，堅陰厚腸、苦寒敗胃往往與用藥是否得當、用量是否得當密切相關(guān)。臨床運用時一定要詳查病情虛實變化，診斷精確，用藥得當，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整藥量，以求藥效最優(yōu)化。