井鳳云 綜述 王 軍 郭向陽 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

氣道管理是臨床麻醉的關(guān)鍵，如果無法及時建立有效的氣道通路，可能會發(fā)生缺氧性腦損傷甚至死亡[1，2]。在麻醉事故死亡病例中，約25%與困難氣道處理失敗有關(guān)[3]，但70%的困難氣道可以術(shù)前識別[4]。由此可見，困難氣道的術(shù)前評估在氣道管理中占據(jù)重要位置，采取簡單有效的方法準(zhǔn)確預(yù)測困難氣道具有重要的臨床意義，本文對困難氣道評估的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 困難氣道定義

2017年《困難氣道管理指南》指出：困難氣道是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有5年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況[5]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會將困難氣管插管定義為在存在或不存在氣管病理情況下，需要多次嘗試的氣管插管[6]。

術(shù)前氣道評估可早期識別困難氣道、降低未預(yù)料的困難氣道發(fā)生率，也是正確處理困難氣道、做好充分準(zhǔn)備的前提[5]。一般手術(shù)患者的困難喉鏡暴露發(fā)生率為4.9%，但在頸椎手術(shù)患者中，困難喉鏡暴露發(fā)生率為17.1%[7]。由此可見，困難氣道的管理對麻醉醫(yī)師在臨床決策中至關(guān)重要。

2 氣道外觀評估

某些疾病如先天性顱頜面畸形，創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損，燒傷后瘢痕粘連致小口畸形、頦胸粘連，手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌等，都是發(fā)生困難氣道的高危因素[5]。

傳統(tǒng)的評估通常為體格檢查的外觀指標(biāo)，如張口度(inter-incisor gap，IIG)、甲頦距離(thyromental distance，TMD)、頭頸活動度、顳頜關(guān)節(jié)活動度等。Chhina等[8]研究表明：IIG、TMD、Mallampati分級(mallampati test，MMT)、頸圍(neck circumference，NC)、咬上唇試驗(upper lip bite test，ULBT)、頸部活動度(neck movement，NM)與困難插管有顯著相關(guān)性。Prakash等[9]研究表明胸頦距離和胸頦距離運動度是預(yù)測困難氣道有效指標(biāo)。頸前部的脂肪量也對預(yù)測困難氣道有一定意義[10]。但外觀評估指標(biāo)因不能準(zhǔn)確反映氣道內(nèi)部異常解剖結(jié)構(gòu)，因而準(zhǔn)確性不高。Mallampati分級與喉鏡暴露分級相關(guān)性差，盡管這可能與患者的配合度有關(guān)[11]，但側(cè)面反映常規(guī)的困難氣道評估方法仍有其臨床應(yīng)用的局限性。

3 影像學(xué)評估方法

手術(shù)越來越趨向于微創(chuàng)操作，麻醉領(lǐng)域的氣道管理同樣如此。微創(chuàng)氣管插管日益受到重視，這依賴于術(shù)前對氣道的準(zhǔn)確評估[12]。隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，術(shù)前氣道評估有了更多可視化技術(shù)手段。X線、CT、MRI等影像學(xué)可以彌補(bǔ)外觀評估指標(biāo)的不足，使氣道評估更加完善。此外，由于超聲便攜性、無創(chuàng)性及可重復(fù)性強(qiáng)，成為近年來麻醉醫(yī)生追逐的熱點。

3.1 頸部X線片

通過X線檢查可觀察到氣道毗鄰骨性結(jié)構(gòu)解剖的異常。例如下頜骨的輪廓可反映下頜內(nèi)在空間和舌體大小，下頜骨后深度與下頜長度的比值越大提示舌體大或位置靠后，從而影響喉鏡暴露。Lee等[13]回顧性研究90例肢端肥大行經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，結(jié)果顯示頸部側(cè)位X線中下頜骨槽牙線到舌骨的距離、下頜骨內(nèi)緣到舌骨的距離對預(yù)測肢端肥大癥患者的困難氣道有重要的意義，其中頜骨槽牙線到舌骨的距離有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性(AUC=0.77)，當(dāng)其臨界值為48 mm時，陽性預(yù)測值為44%，陰性預(yù)測值為94%。Kikkawa等[14]研究顯示下頜后部深度與下頜長度比值>0.28對困難喉鏡暴露有提示意義。

3.2 頸部CT

除X線外，CT也可以為困難氣道的評估提供有價值的指標(biāo)。Lee等[13]的研究同時還提到CT可以測量舌面積，進(jìn)而可以預(yù)測困難氣道的發(fā)生。多元回歸分析顯示年齡和舌面積是喉鏡暴露困難的獨立危險因素，年齡和舌面積構(gòu)建的多變量模型中AUC=0.80，舌體面積臨界值為2600 mm2時，陽性預(yù)測值為37%，陰性預(yù)測值為89%。Kim等[15]研究152例光棒氣管插管全麻下?lián)衿诙呛硎中g(shù)，會厭長度與插管時間呈正相關(guān)(r=0.200，P=0.015)，插管時間與舌體積、咽間隙和會厭角均無相關(guān)性。

3.3 頸部MRI

麻醉醫(yī)師也可以利用頸椎手術(shù)患者術(shù)前MRI評估患者的氣道情況。Münster等[16]報道聲帶的位置與喉鏡暴露有關(guān)，聲帶的位置越靠近頭端，喉鏡暴露越困難。此研究納入142例擇期全麻氣管插管的神經(jīng)外科手術(shù)，91例為喉鏡暴露容易組(C-L分級Ⅰ、Ⅱ級)，51例為喉鏡暴露困難組(C-L分級Ⅲ、Ⅳ級)。在喉鏡暴露困難組，37%的患者聲帶更靠近頭端的椎體位置；在喉鏡暴露容易組，55%的患者聲帶位置接近于頸5椎體。

3.4 氣道超聲

目前，超聲已廣泛應(yīng)用于困難氣道臨床診斷的評估[17～20]。超聲不僅可以提供實時影像，還可以提供動態(tài)的氣道結(jié)構(gòu)變化。將超聲探頭置于下頦于頸部掃描，可以清楚地顯影舌體、會厭、聲帶、舌骨、甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜、氣管軟骨環(huán)等氣道解剖組織，測得頸部各組織厚度、各組織之間距離可以預(yù)測困難氣道[21]。

3.4.1 超聲探頭的選擇及成像 超聲探頭的選擇是超聲成像的關(guān)鍵。臨床上高頻線陣探頭(5～10 MHz)是淺表氣道結(jié)構(gòu)掃查時的最佳選擇，低頻凸陣探頭頻率(2～6 MHz)最適用于聲門上至頜下結(jié)構(gòu)的旁矢狀面和矢狀面檢查。隨著操作技術(shù)和超聲儀器的發(fā)展，超聲將是一種應(yīng)用日趨廣泛的氣道管理工具[22]。

3.4.2 超聲測量指標(biāo)

3.4.2.1 會厭 常規(guī)氣管插管是將喉鏡鏡片放于會厭谷位置，利用喉鏡上提力量顯露聲門，然后直視下將氣管導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門插入氣管內(nèi)，因而會厭的大小影響喉鏡的暴露。通過超聲可以測量皮膚到會厭的中間距離和會厭的面積。Falcetta等[23]報道會厭到皮膚距離的臨界值為2.54 cm(靈敏度82%，特異度91%)，會厭面積臨界值是5.04 cm2(靈敏度85%，特異度88%)，這兩項臨界值是預(yù)測困難喉鏡暴露的最佳指標(biāo)；皮膚到會厭的中間距離的臨界值在女性患者表現(xiàn)出更高的敏感性(94%)，在男性患者表現(xiàn)出更高的特異性(92%)。Pinto等[24]研究77例需要全麻氣管插管的成人患者，結(jié)果提示會厭到皮膚的距離與喉鏡暴露密切相關(guān)，若大于臨界值2.75 cm，預(yù)測困難喉鏡暴露的準(zhǔn)確率為74.3%，靈敏度為64.7%，特異度為77.1%，因而會厭到皮膚的距離對預(yù)測困難氣道有重要的意義。

3.4.2.2 聲帶 Ezir等[25]認(rèn)為聲帶前軟組織厚度可以預(yù)測困難喉鏡暴露，這可能是一個比BMI更好的指標(biāo)。他們認(rèn)為聲帶前軟組織厚度>28 mm和聲帶周長>50 cm時，喉鏡暴露困難的可能性大。Komatsu等[26]研究顯示在64例肥胖患者中，聲帶水平的氣管前軟組織厚度并不能很好地預(yù)測困難的喉鏡檢查，這可能與研究對象為肥胖患者有關(guān)。

3.4.2.3 舌骨 舌骨為軟骨，但很早就會鈣化，在下頜骨與喉之間支持舌體。Wu等[27]前瞻性研究納入203例20～65歲擇期手術(shù)需要氣管插管全麻的患者，提出舌骨前皮膚軟組織厚度是困難喉鏡暴露的獨立預(yù)測因子。Adhikari等[28]提到舌骨前皮膚軟組織可以有效預(yù)測困難氣道。Hui等[29]研究110例擇期手術(shù)全麻氣管插管，超聲下舌骨的可見性與喉鏡分級C-L分級Ⅰ級和Ⅱ級相關(guān)，陽性似然比為21.6，陰性似然比為0.28，表明舌下超聲是一個除常規(guī)方法外預(yù)測困難氣道的潛在的方法。

3.4.2.4 舌頦距離比 舌頦距離是指下頜骨頦突與舌骨之間的距離。Wojtczak等[30]研究表明舌頦距離比在肥胖患者中具有預(yù)測困難氣道的意義。研究納入5例肥胖患者和7例有或無困難插管史的病態(tài)肥胖患者，BMI 30.1～52.3，病態(tài)肥胖患者BMI>40.0，分別在頭部置于中立位置和過伸位置時測量舌頦距離，計算2個距離的比值(舌頦距離比)。6例有困難氣管插管者舌頦距離比值為1.02±0.01，6例非困難插管者舌頦距離比值為1.14±0.02，存在明顯差異。

3.4.2.5 舌 舌體過大可阻礙聲門的暴露，直接影響插管過程。Yao等[31]研究顯示，舌體的厚度與困難氣道密切相關(guān)。此研究共2480例擇期手術(shù)全麻氣管插管，142例(6.3%)喉鏡暴露困難，51例(2.3%)氣管插管困難；舌頭厚度(>6.1 cm)是氣管插管困難的獨立危險因素(敏感度75%，特異度72%)；舌體厚度與甲頦間距的比值大于0.87，也具有預(yù)測困難插管的意義 (敏感度84%，特異度79%)。最終得出的結(jié)論是超聲測得的舌體厚度與甲頦間距的比對預(yù)測困難氣道有重要的意義。Wojtczak等[30]提出超聲測量舌體積在肥胖患者中無預(yù)測困難氣道的價值，可能與肥胖患者脂肪量多，舌體普遍肥大有關(guān)。

Hall等[32]做了一項前瞻性研究，共有39名健康志愿者納入其中，測量舌根厚度(44.6±5.1)mm，舌根到皮膚的距離(60.9±5.3)mm，會厭寬度(15.0±2.8)mm和厚度(2.0±0.37)mm，會厭到皮膚的距離(11.4±2.4)mm。除會厭厚度外，所有測量指標(biāo)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.76～0.88，舌根和舌根到皮膚距離隨Mallampati分級均呈線性增加，而舌體到皮膚距離與BMI相關(guān)性差。

3.4.2.6 聲門下直徑 聲門下最狹窄的氣管是在環(huán)狀軟骨水平。氣管管徑?jīng)Q定氣管導(dǎo)管的選擇，過大的管徑可損傷氣管黏膜，導(dǎo)致拔管后喘鳴或聲門下狹窄。Lakhal等[33]對19名健康志愿者進(jìn)行研究，每位受試者均接受MRI和超聲檢查環(huán)狀軟骨區(qū)域，經(jīng)Bland-altman圖表分析，超聲和MR分析測量環(huán)狀軟骨腔直徑的偏差為0.14 mm，精確度為0.33，協(xié)議范圍為-0.68～0.96 mm，2組檢查結(jié)果具有較強(qiáng)的相關(guān)性。此外，MRI測量顯示環(huán)狀軟骨腔橫徑(15±2)mm，顯著小于其前后徑(19±3)mm。Altun等[34]通過超聲測量聲門下直徑并結(jié)合漏氣試驗可以很好地選擇適合大小的導(dǎo)管型號，表明超聲測量聲門下直徑與帶氣囊的氣管導(dǎo)管直徑相符程度較好。Shibasaki等[35～37]認(rèn)為采用超聲技術(shù)測量聲門下氣道直徑可以預(yù)測兒童氣管導(dǎo)管最佳型號。

3.4.2.7 咽側(cè)壁厚度 Liu等[38]報道超聲測量咽側(cè)壁(lateral pharyngeal wall，LPW)厚度與睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)嚴(yán)重程度有關(guān)。他們對76例可疑OSA行夜間睡眠監(jiān)測后超聲測量咽側(cè)壁厚度，其中15例參與咽側(cè)壁厚度超聲與MR測量的相關(guān)性和可靠性研究。超聲測量LWP的厚度在OSA和無OSA患者中分別為(4.3±0.7)cm和(3.8±0.6)cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在單變量分析中，LPW厚度與呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)呈正相關(guān)(r=0.37，P=0.001)，當(dāng)研究對象僅為男性受試者時，LPW厚度與AHI的關(guān)聯(lián)仍然顯著。此外，超聲與MR的測量有良好的相關(guān)性，但超聲測量的結(jié)果偏大[38]。

4 展望

綜上所述，影像學(xué)可視化技術(shù)為臨床困難氣道患者的管理提供更有效的手段。考慮到氣道安全的重要性，綜合運用常規(guī)評估方法與影像學(xué)技術(shù)，將有助于提高臨床困難氣道患者管理的可控性，從而保障臨床安全。