金姬延 綜述 許蕊鳳 苑 壘 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

術(shù)前禁食目的是預(yù)防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致吸入性肺炎。傳統(tǒng)的手術(shù)和麻醉準(zhǔn)則認(rèn)為擇期手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前一天開始禁食。早在1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)已經(jīng)明確推薦手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前2、6、8 h分別可以進(jìn)食清流質(zhì)、清淡飲食、肉類和高脂飲食是安全的[1]，并在2011年[2]、2017年[3]對指南推薦證據(jù)進(jìn)行更新,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的相關(guān)指南[4]也支持ASA推薦的時間。雖然術(shù)前禁食管理指南歷經(jīng)幾次更新，但是術(shù)前禁食時間仍較指南推薦時間長，仍有醫(yī)院選擇沿用傳統(tǒng)的術(shù)前禁食方法。在我國擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間為12.11～16.90 h，禁飲時間為11.88～16.50 h[5～7]；國外報(bào)道擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間為12.83～16.50 h，禁飲時間為9.36～15.75 h[8～10]。73.8%的患者術(shù)前禁食時間超過15 h[11]，98.1%患者術(shù)前被通知從術(shù)前一夜開始禁食[12]。2007年黎介壽院士[13]將加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入我國，ERAS理念促進(jìn)了術(shù)前禁食管理的發(fā)展。通過ERAS理念的多學(xué)科協(xié)作模式的實(shí)施，術(shù)前禁食時間縮短至8.52～9.40 h，禁飲時間縮短至4.60～4.73 h[6，7]。本文對ERAS理念下術(shù)前禁食管理的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食管理面臨的問題

1.1 不同的手術(shù)時間安排

病房護(hù)士不能掌握準(zhǔn)確的手術(shù)時間而無法告知患者具體禁食時間是禁食管理面臨的常見問題[14]。開臺手術(shù)，即手術(shù)日第1臺手術(shù)，手術(shù)時間比較固定，易于開展術(shù)前禁食計(jì)劃，但對于接臺手術(shù)，即手術(shù)日第1臺以后的手術(shù)，手術(shù)開始時間有一定的不確定性。Tsukamoto 等[15]報(bào)道術(shù)日第2臺手術(shù)禁食時間平均13.9 h，明顯長于開臺手術(shù)11.4 h，禁飲時間平均3.6 h，明顯長于開臺手術(shù)3.2 h。中午12時以后手術(shù)的患者比12時以前手術(shù)的患者禁食時間更長[12]，45.9%～57.8%擇期手術(shù)患者在中午12時以后接受手術(shù)[16]?？梢姡优_手術(shù)患者面臨術(shù)前禁食管理的難題。

1.2 手術(shù)延遲和取消

Chon等[9]報(bào)道手術(shù)延遲是造成禁食時間延長的主要因素，62.2%的手術(shù)比計(jì)劃中延遲超過60 min，平均延遲189.19 min，其中最常見的延遲原因?yàn)榍耙慌_手術(shù)時間延長導(dǎo)致后一臺手術(shù)的延遲，占59.5%。手術(shù)延遲導(dǎo)致平均禁食時間為13.5 h。我國擇期手術(shù)患者手術(shù)取消率5.74～16.15%[17，18],手術(shù)取消帶來后面手術(shù)的提前，增加手術(shù)時間的不確定性。

1.3 醫(yī)務(wù)人員對指南的認(rèn)知及實(shí)踐意愿

醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前飲食控制方面的認(rèn)知得分較低[19]。僅有20.6%的醫(yī)務(wù)人員對術(shù)前禁食時間的認(rèn)知與指南一致，培訓(xùn)、學(xué)歷、職稱是影響醫(yī)務(wù)人員對禁食禁飲認(rèn)知的主要因素[20]。僅59.7%的醫(yī)務(wù)人員表示會嘗試按照指南推薦的方案，醫(yī)務(wù)人員不愿意嘗試的主要原因是：醫(yī)院科室沒有相關(guān)規(guī)定(63.3%)、與教科書不符合(72.1%)和國內(nèi)無相關(guān)指南(78.5%)[20]。培訓(xùn)是影響醫(yī)務(wù)人員對禁食禁飲依從行為的主要因素[21]。在臨床實(shí)踐中，工作環(huán)境不支持[22]、醫(yī)護(hù)人員對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的過于依賴[23]、獲取和運(yùn)用證據(jù)的能力缺乏[24]是阻礙術(shù)前禁食管理發(fā)展的主要因素。

1.4 知識宣教缺乏，患者認(rèn)知不足

患者對于術(shù)前禁食的認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者對禁食管理的不配合或過度配合。擇期手術(shù)當(dāng)日取消手術(shù)原因中有11.1%為患者未遵循術(shù)前禁食指導(dǎo)[25]?；颊咝g(shù)前知識宣教中缺乏對術(shù)前禁食原因的解釋，只有6.2%的患者答對了術(shù)前禁食的原因，47.7%的患者表示不清楚[11]。麻醉醫(yī)護(hù)人員也強(qiáng)調(diào)術(shù)前麻醉健康教育內(nèi)容中應(yīng)告知患者禁食原因，這有助于患者理解并提高患者依從性[26]。

1.5 方案的實(shí)施需要多科室合作

禁食管理方案的確立需要通過病房、麻醉科、手術(shù)室及營養(yǎng)科等多科室聯(lián)合決定[27]。以往的禁食管理主要由病房醫(yī)生和護(hù)士來執(zhí)行，開展方案具有一定的局限性。多科室共同制定條理清晰的工作流程，緊密的聯(lián)合操作，可以推進(jìn)禁食管理工作的順利開展[14]。

2 ERAS理念推薦術(shù)前禁食實(shí)踐方案

ERAS指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時降低醫(yī)療費(fèi)用[28]。ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)，以患者為中心，由外科醫(yī)生主導(dǎo)的，結(jié)合麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)和心理等多個學(xué)科領(lǐng)域合作的多模式系統(tǒng)[29]。

ERAS強(qiáng)調(diào)3個階段，每個階段主要目標(biāo)不同：術(shù)前階段，協(xié)調(diào)患者，使患者在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)；手術(shù)階段，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使手術(shù)和麻醉操作對患者生理的干擾最??；術(shù)后階段，使用多模式的康復(fù)方法，最佳鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后惡心嘔吐和盡早下床[30]。術(shù)前階段的主要目標(biāo)對傳統(tǒng)臨床術(shù)前禁食管理方案提出了新的要求?！吨袊铀倏祻?fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)》[28]和《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[31]中推薦：無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。這進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)前禁食管理的發(fā)展。

3 ERAS理念下術(shù)前禁食管理的發(fā)展

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識，優(yōu)化圍手術(shù)期患者管理

ERAS依托于多學(xué)科協(xié)作平臺，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)師的培訓(xùn)和三者之間的溝通與合作，這不僅提高醫(yī)護(hù)人員對患者圍手術(shù)期飲食管理的認(rèn)識，有效縮短患者的術(shù)前禁食、禁水時間[32]。并且ERAS強(qiáng)調(diào)循證證據(jù)轉(zhuǎn)化，提倡落實(shí)最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐[6]，進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期患者管理，改善患者結(jié)局。

3.2 多學(xué)科合作模式縮短術(shù)前禁食時間

多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team, MDT)模式推進(jìn)了臨床術(shù)前禁食管理的發(fā)展，研究者們通過麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作，對縮短術(shù)前禁食時間進(jìn)行了很多探討。劉蕊等[7]對125例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作方案干預(yù)，將術(shù)前禁食時間縮短至9.4 h，禁飲時間縮短至4.6 h。田梅梅等[6]依托多學(xué)科協(xié)作模式，通過對80例骨科擇期手術(shù)進(jìn)行循證實(shí)踐，將術(shù)前禁食時間縮短至8.52 h，禁飲時間縮短至4.73 h。MDT參與的禁食管理可以對患者制定全方位的禁食管理方案，提高患者對術(shù)前禁食的正確認(rèn)識，縮短術(shù)前禁食時間，減少患者不良反應(yīng)[14]。

3.3 基于循證豐富術(shù)前禁食種類

傳統(tǒng)術(shù)前禁食的認(rèn)知中，禁飲的清流質(zhì)常被理解為水或沒有營養(yǎng)成分的液體，如不含糖的咖啡或茶。隨著ERAS理念對術(shù)前減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的循證研究的深入，碳水化合物飲料也被界定為清流質(zhì)[1～3],術(shù)前給予碳水化合物飲料可促進(jìn)胰島素早相分泌，有利于維持圍手術(shù)期患者血糖平穩(wěn)[33]，也可以復(fù)制正常吃早餐的代謝生理過程，刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，結(jié)束夜間長時間禁食狀態(tài)，繼而改善手術(shù)帶來應(yīng)激反應(yīng)[34]。

ASA 1999年對清流質(zhì)食物的界定是包括水、無渣果汁、清淡茶黑咖啡和碳酸飲料[1]。2017年又更新了對清流質(zhì)的解釋，指出清流質(zhì)不僅限于以上界定[3]。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編寫的《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南(2014版)》[35]中清流質(zhì)代表食物推薦有白開水、糖水、不含米粒的米湯、不含果肉的果汁、不含渣的蔬菜汁等。中國加速康復(fù)外科專家共識[28]中推薦清流質(zhì)為12.5%碳水化合物飲料。碳水化合物飲料的加入，使清流質(zhì)食物更加豐富。臨床實(shí)踐中有選擇10%葡萄糖溶液[7]，12.6%麥芽糊精果糖飲品[32],或選擇已有公司生產(chǎn)的滲透壓為240 mOsmol/L的碳水化合物飲料[36]，2.5%口服葡萄糖補(bǔ)充溶液[37]和18.5%口服碳水化合物溶液[38]。

3.4 清流質(zhì)飲食延伸至清淡飲食

ASA指南指出清淡飲食通常包括面包和清流質(zhì)飲食[1～3]。在ERAS理念多科室協(xié)作模式下，術(shù)前清淡飲食被碳水化合物飲料為主的清流質(zhì)所替代，雖然只有少數(shù)證據(jù)表明術(shù)前口服碳水化合物飲料對住院時間、術(shù)后胰島素抵抗和恢復(fù)胃腸道功能有利[39]，但它并沒有增加患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[40]，并且減少患者饑餓和口渴等不適感[41]，所以指南中亦推薦除有相應(yīng)禁忌，術(shù)前提供碳水化合物飲料[28，30]。李庭等[32]對121例創(chuàng)傷骨科制定術(shù)前10 h和2 h均口服麥芽糊精果糖飲品的術(shù)前禁食方案，此方法明顯縮短術(shù)前禁食時間至4.5 h。術(shù)前清淡飲食與清流質(zhì)飲食種類的統(tǒng)一，使臨床實(shí)踐操作更加簡便，并且更好地適應(yīng)手術(shù)取消或手術(shù)時間延長等原因引起的接臺手術(shù)時間不確定的臨床實(shí)際情況。

4 小結(jié)

在ERAS理念的多學(xué)科合作模式下,術(shù)前禁食管理獲得了營養(yǎng)和麻醉等多個領(lǐng)域的專家支持，使臨床醫(yī)護(hù)人員更好地進(jìn)行循證實(shí)踐，科學(xué)地進(jìn)行臨床決策，不僅縮短術(shù)前禁食時間，而且增加患者圍術(shù)期舒適度，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激。