周蘭芳，包云光

(金華市中心醫(yī)院新生兒科，浙江金華321000)

在新生兒疾病中，難治性心房撲動(dòng)是一種較為少見但可導(dǎo)致新生兒死亡的一種快速的極具危險(xiǎn)性的疾病，嚴(yán)重時(shí)極易導(dǎo)致心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。在臨床中對此類疾病要及時(shí)進(jìn)行治療[1-2]。新生兒發(fā)生難治性心房撲動(dòng)的基礎(chǔ)一般是患有先天性心臟病，或者是患有心肌炎等疾病。臨床上也可見到正常新生兒患有此類疾病，這種情況的發(fā)生往往是心房肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善，沖動(dòng)在心房肌內(nèi)或經(jīng)房室旁路產(chǎn)生折返引起的[3]。難治性心房撲動(dòng)最為嚴(yán)重的是血流動(dòng)力學(xué)的改變，在心電圖的檢查上，心房撲動(dòng)主要的表現(xiàn)是心律失常，因此在臨床治療上最主要的是復(fù)律，避免進(jìn)一步惡化及產(chǎn)生不可逆的嚴(yán)重后果。本文主要探討對于心房撲動(dòng)的新生兒患者行靜脈推注胺碘酮，觀察該治療方法對于新生兒難治性心房撲動(dòng)的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2017年5月在金華市中心醫(yī)院住院就診的難治性心房撲動(dòng)患兒10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：心室率快達(dá)250次/min左右，表現(xiàn)為低血壓、頭暈、心悸、心絞痛。頸靜脈搏動(dòng)快于心室率。心電圖檢查P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對整齊呈鋸齒狀F波，頻率為250～350次/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后至滿28天；臨床診斷為難治性心房撲動(dòng)；無嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的肝腎功能不全等；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于28天；臨床診斷不明確；有嚴(yán)重的合并疾病；患兒家屬(父母)不同意本研究的內(nèi)容。

1.2方法

1.2.1治療方法

在住院過程中，10例患兒均在心電監(jiān)護(hù)下行靜脈輸注胺碘酮，5mg/kg，靜脈持續(xù)輸注1h后，4～10μg·kg-1·min-1維持，待患兒轉(zhuǎn)為竇性心律后改為1μg·kg-1·min-1靜脈維持24h。

1.2.2評估指標(biāo)

在本研究的整個(gè)過程中，將轉(zhuǎn)律與否及病情是否反復(fù)作為治療的關(guān)鍵。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料的比較

所有患兒無先天性心臟病，合并感染及電解質(zhì)紊亂等；孕周都為足月(38～41孕周)，體重正常(3.6～4.8kg)。經(jīng)過檢測發(fā)現(xiàn)，10例均有心電圖顯示心房撲動(dòng)，其中心房撲動(dòng)8例，不純心房撲動(dòng)2例。

在10例患兒中，男6例，心房撲動(dòng)5例，不純心房撲動(dòng)1例，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶為24～68U/L，乳酸脫氫酶589～633U/L；女4例，心房撲動(dòng)3例，不純心房撲動(dòng)1例，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶為34～78U/L，乳酸脫氫酶587～593U/L。

2.2靜脈推注胺碘酮的療效

在10例心房撲動(dòng)患兒用藥后，均于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)，其中4h內(nèi)轉(zhuǎn)律6例(占60.0%)，男4例，女2例；4～8h內(nèi)轉(zhuǎn)律2例(占20.0%)，男1例，女1例；8～24h內(nèi)轉(zhuǎn)律2例(占20.0%)，男1例，女1例。靜脈推注胺碘酮可在24h內(nèi)達(dá)到100.0%有效轉(zhuǎn)律，其中60.0%為4h內(nèi)快速轉(zhuǎn)律。

2.3靜脈推注胺碘酮的療效滿意率

對10例心房撲動(dòng)患兒家屬進(jìn)行治療滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非常滿意為6人(占60.0%)，基本滿意有3人(占30.0%)，不滿意有1人(占10.0%)，總滿意率為90.0%。其中1例患兒家屬不滿意的原因是認(rèn)為胺碘酮起效時(shí)間過長(21h)，家屬對患兒的病情過于擔(dān)心。

3討論

3.1新生兒難治性心房撲動(dòng)的臨床診斷

新生兒心房撲動(dòng)屬于室上性心動(dòng)過速，易導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克，需積極處理。心房撲動(dòng)的常見原因包括器質(zhì)性心臟病、感染性疾病及新生兒窒息缺氧。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心室率無律[4]。病情輕者可無明顯癥狀，病情嚴(yán)重的情況下可有心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克的多發(fā)性表現(xiàn)。正常的無器質(zhì)性疾病的患兒在心律過快的情況下，極易產(chǎn)生心力衰竭，但由于其無器質(zhì)性的改變，經(jīng)過及時(shí)治療預(yù)后恢復(fù)情況樂觀，一般無癥狀，耐受性較強(qiáng)。而針對于患有先天性疾病特別是心臟器質(zhì)性改變的新生兒而言，會(huì)表現(xiàn)為心悸、乏力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)心力衰竭，甚至導(dǎo)致新生兒猝死，經(jīng)過治療恢復(fù)及預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)，需在臨床后期跟進(jìn)治療。對早期無器質(zhì)性改變的患兒診斷心房撲動(dòng)是一個(gè)難點(diǎn)，主要因?yàn)槠浔憩F(xiàn)無癥狀，具有一定的隱蔽性。一般通過心電圖的監(jiān)測與跟蹤可發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為F波頻率的改變及房室傳導(dǎo)的出現(xiàn)。進(jìn)一步的診斷包括心臟彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測、胸片拍攝等可作為診斷的依據(jù)，特別是胸片可展示心影擴(kuò)大。

總之，對于新生兒難治性心房撲動(dòng)，在臨床上診斷的模式主要是依賴心電圖。常規(guī)心電圖檢查診斷不明時(shí)，可采用特殊檢查。如動(dòng)態(tài)心電圖，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)記錄食管P波，高度懷疑時(shí)，還可行介入性心內(nèi)電生理檢查。

3.2胺碘酮在心房撲動(dòng)的應(yīng)用及效果

在本研究中，10例心房撲動(dòng)患兒用藥后于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)且未反復(fù)，說明胺碘酮在新生兒難治性心房撲動(dòng)治療中的效果明顯。胺碘酮主要是一種針對于心律失常的治療藥物，是一種受體阻滯劑。它主要的作用就是改變?nèi)梭w的電生理信號傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期，減慢心臟傳導(dǎo)的速度，從而使得心臟復(fù)律，避免存在快速的心律失常，使用之后在心電圖上可以表現(xiàn)為T波的改變及Q-T間期的延長。胺碘酮對于人體其他器官組織有一定的影響，可以影響肌張力，也可影響甲狀腺素代謝[5]。胺碘酮的口服吸收率比較緩慢，一般需要幾個(gè)月的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定持久狀態(tài)。所以在緊急情況下，特別是對新生兒難治性心房撲動(dòng)，一般采取靜脈注射的方式，靜注5min后即可起效，停藥后藥效可持續(xù)20min至4h。本研究表明，靜脈推注胺碘酮后，10例心房撲動(dòng)患兒于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律，取得了比較好的臨床效果。胺碘酮主要是經(jīng)糞便排泄，對腎功能的損害較少，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，表明胺碘酮是一種安全、有效、穩(wěn)定性強(qiáng)的藥物。

3.3其他治療新生兒心房撲動(dòng)的方法優(yōu)缺點(diǎn)

目前臨床上治療新生兒心房撲動(dòng)主要有藥物治療、電擊治療、起搏器及消融治療等手段。常用的治療藥物包括：地高辛、奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、索他洛爾等。一般而言，對于無癥狀的心率較慢的患兒是無需藥物治療的，這種情況可自行緩解。而對于有先天性心臟病患兒而言，是需要通過藥物進(jìn)行治療的，及時(shí)復(fù)律。如在心房撲動(dòng)伴隨預(yù)激綜合征時(shí)，臨床治療時(shí)就要避免使用地高辛。有研究顯示臨床上將胺碘酮應(yīng)用于難治性心房撲動(dòng)并且成功轉(zhuǎn)復(fù)[6]。本研究將胺碘酮用于治療新生兒心房撲動(dòng)，均于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)，且未反復(fù)，證實(shí)其臨床療效穩(wěn)定且高效。

除藥物治療外，電擊也是常用的治療方法。對早期無癥狀的患兒而言，一般選取同步直流的電擊復(fù)律方法；而對于病情較為嚴(yán)重者，則要注意在電擊復(fù)律之前注射利多卡因。電擊療法只適合短期緊急的處理，在電擊之后還要依靠藥物治療來維持與恢復(fù)。即使使用心臟起搏器，之后還是需要通過藥物治療來維持與恢復(fù)的。射頻消融術(shù)也可用于難治病例，方法是將導(dǎo)管介入到心臟特定的部位，然后進(jìn)行射頻電流的發(fā)射，從而快速阻斷心律的異常狀態(tài)，達(dá)到復(fù)律的效果。但是這種治療方法經(jīng)濟(jì)壓力較大，且操作難度高，對于新生兒而言治療的風(fēng)險(xiǎn)巨大，臨床推廣度不高。

總之，面對新生兒難治性心房撲動(dòng)，雖然在臨床上有多種多樣的治療方式，但從根本上而言還是需要藥物進(jìn)行早期的治療及后期的恢復(fù)與維持，所以確定最佳的藥物治療方式對于新生兒難治性心房撲動(dòng)的臨床實(shí)踐有著深刻的意義與重要的價(jià)值。