楊鴻權 梁曉晨 方志輝 萬曉剛△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

角藥是基于辨證論治基本原則，以中藥的性味歸經(jīng)、七情和合為理論基礎，具有相須相使或相反相成關系、協(xié)同性、疊加性的3味中藥的有機組合、配伍應用［1]。角藥介于中藥與方劑之間，不僅可以獨立成方，而且可以作為方劑主要部分或次要部分，還可以多組角藥聯(lián)合應用，具有降低中藥毒副作用、提高中藥臨床療效的作用。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學的理論基礎，被后世譽為“方書之祖”。該書首創(chuàng)角藥的雛形，其中獨立成方的角藥如小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞），作為方劑主要部分的角藥如小青龍湯中的 “干姜、細辛、五味子”，作為方劑次要部分的角藥如小柴胡湯中的“人參、大棗、甘草”，組方精妙，獨具匠心，為后世醫(yī)家運用和發(fā)展角藥奠定了堅實基礎［2]。

芍藥入藥始見于《神農本草經(jīng)》，載其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。東漢時期并無赤芍、白芍之分，直至梁代陶弘景才將其加以區(qū)分。目前一般認為白芍多為栽培種，經(jīng)刮去粗皮，水煮曬干后入藥者，赤芍則多為野生種，不刮粗皮原生用者；《中藥學》謂赤芍味苦性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效；白芍味酸苦性微寒，歸肝脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效［3-4]。據(jù)統(tǒng)計，芍藥在《傷寒論》《金匱要略》中分別入30、32方，去除同方者，共入54方。本文對張仲景在《傷寒雜病論》中運用芍藥角藥的配伍特點進行系統(tǒng)剖析，以期為臨床芍藥配伍應用提供參考依據(jù)。

1 獨立成方的芍藥角藥

1.1 芍藥、甘草、附子 由芍藥、甘草、附子角藥組成的芍藥甘草附子湯，具有扶陽益陰的功效。方中芍藥養(yǎng)血滋陰，柔筋緩急，附子補火助陽，溫經(jīng)散寒，甘草補中益氣，調和脾胃。其中芍藥配甘草，酸甘化陰，滋補陰津；附子配甘草，辛甘化陽，溫助陽氣；芍藥酸苦微寒，附子大辛大熱，附芍相伍，則滋陰補血而不損傷陽氣，溫經(jīng)復陽而不耗傷陰液［5]。諸藥合用，共奏滋陰溫陽，陰陽并補之效，主治陰陽兩虛，肌膚失溫，筋脈失養(yǎng)之證，臨床癥見：畏寒怕冷，小腿拘急疼痛，屈伸不利，脈微細等。

1.2 芍藥、桔梗、枳實 由芍藥、桔梗、枳實角藥組成的排膿散，具有養(yǎng)血活血，理氣排膿的功效。方中枳實破氣導滯，桔梗理氣排膿，二藥配伍，升降相因，相反相成，使氣機和順，郁結得散；再配以芍藥善入血分，滋陰養(yǎng)血，活血散瘀，《金匱述義》曰“枳桔理氣滯，芍藥破血滯，去氣血之滯即以排膿”［6]。全方氣血同調，化滯排膿，可用于氣滯血郁，瘀腐成膿之胃癰、腸癰等化膿性疾病。

2 作為方劑主要部分的芍藥角藥

2.1 芍藥、桂枝、甘草 由芍藥、桂枝、甘草組成的角藥，是桂枝湯及其類方的核心配伍。方中桂枝辛溫發(fā)散，解肌祛風，溫通衛(wèi)陽，芍藥酸寒收斂，益陰和營，二者等量配伍，散斂同施，開闔并用，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛(wèi)之功”［7]。甘草甘溫補中，調和諸藥，與桂枝辛甘合化以助衛(wèi)陽，與芍藥酸甘合化以和營陰，具有安內攘外之用。再佐以生姜助桂枝宣散表邪，兼以和胃止嘔，佐以大棗助芍藥益胃滋陰，健脾養(yǎng)營。全方剛柔相濟，攻補兼施，具有解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)之功。此外，桂枝溫經(jīng)通絡，助陽化氣，芍藥滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，若脾胃虛寒，氣滯絡瘀之腹痛證，則于本方中倍用芍藥，即桂枝加芍藥湯，以通陽益脾，緩急止痛；若心陽虛損，水寒上逆之奔豚證，則于本方中重用桂枝，即桂枝加桂湯，以溫助心陽，平?jīng)_降逆；若脾胃虛弱，氣血陰陽俱虛之虛勞腹痛，則于本方中倍用芍藥，重用飴糖，即小建中湯，以溫中補虛，調和陰陽。仲圣將本方隨證加減，廣泛應用于以外感風寒，營衛(wèi)不和為主要病機的外感病和以氣血陰陽失調為主要病機的內傷雜病，故柯琴在《傷寒來蘇集》中盛贊桂枝湯為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”［8]。

2.2 芍藥、柴胡、枳實 由芍藥、柴胡、枳實組成的角藥，是四逆散的核心配伍。方中柴胡疏肝理氣，透達郁陽，芍藥養(yǎng)血柔肝，和血通絡。柴胡得芍藥之助，則疏肝氣而不致耗傷陰血；芍藥借柴胡之升散，則補肝血而不致壅遏氣機，二藥相伍，疏柔同施，體用兼顧。再佐以枳實行氣導滯，破結解郁，以增強柴胡舒暢氣機之力［9]。甘草為使，健脾和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏透邪解郁，調達肝氣之效，主治少陰陽郁厥逆證，臨床癥見：四肢不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦等。后世的柴胡疏肝散（《證治準繩》）就是以本組角藥為基礎易枳實為枳殼，加香附、川芎、陳皮而成，其疏肝行氣止痛的作用得以增強，主治肝郁氣滯脅痛證。

2.3 芍藥、黃芩、甘草 由芍藥、黃芩、甘草組成的角藥，是黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯的核心配伍。方中黃芩苦寒，清解少陽邪熱，芍藥酸寒，斂陰和營，柔肝緩急，《本經(jīng)》謂“主邪氣腹痛”。芩芍配伍，堅陰清熱，標本兼治，為治熱利之常用組合。甘草、大棗補脾益胃，顧護中焦，以防止芩芍寒涼太過傷及脾胃。諸藥合用，共奏清熱堅陰，緩急止利之功，主治少陽邪熱內迫陽明之實熱下利證，臨床癥見：發(fā)熱，口苦，腹痛，下利不爽，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等。若兼膽熱犯胃，胃失和降而嘔者，則在本方中加半夏、生姜，以和胃降逆止嘔。后世治痢名方芍藥湯便是在本組角藥基礎上加減變化而來的，故《醫(yī)方集解》稱此方為“萬世治痢之祖”［10]。

2.4 芍藥、阿膠、黃連 由芍藥、阿膠、黃連組成的角藥，是黃連阿膠湯的核心配伍。方中黃連苦寒，清心瀉火除煩以治其標，膠芍滋陰養(yǎng)血益腎以培其本。芍藥伍阿膠，相須為用，寓斂陰氣于補陰精之中，即張錫純所謂：“芍藥……能收降浮越之陽，使之下歸其宅……故善滋補腎陰……阿膠其性善滋陰，又善潛伏，能直入腎中以生腎水”［11]；黃連配膠芍，標本兼治，俾清熱以堅陰，壯水以制火。佐以黃芩助黃連直折心火，雞子黃助膠芍滋補陰血。諸藥相合，上瀉心火，下滋腎水，扶陰和陽，交通心腎，以使心腎相交，陰復陽潛，水火既濟，主治少陰病陰虛火旺，心腎不交證。臨床癥見：心煩失眠，咽干口渴，舌紅少苔，脈細數(shù)等。

2.5 芍藥、茯苓、白術 由芍藥、茯苓、白術組成的角藥，是真武湯、附子湯的核心配伍。茯苓味甘而淡，健脾補中，利水滲濕，白術甘苦性溫，益氣健脾，燥濕利水，兩藥相合，既能祛除已生之水濕，又能恢復脾主運化水液之職。芍藥利小便，去水氣，使水邪從小便而去，且有斂陰和營之用，可制約白術溫燥之性，使其燥濕健脾而無傷陰之虞。諸藥合用，培土制水，標本兼顧，使利水不傷正，扶正不留邪，為補土治水之常用組合［12]。真武湯系以此角藥為基礎，加上附子溫補腎陽，化氣行水，生姜溫中驅寒，宣散水氣，重在溫陽利水，主治脾腎陽虛，水濕泛濫之證；而附子湯與前方在藥物組成上僅一味之差，但兩者功效卻大不相同，此方倍用附術以溫經(jīng)散寒，除濕止痛，易生姜為人參以大補元氣，培本理虛，芍藥亦可活血通絡，緩急止痛，全方重在溫經(jīng)助陽，散寒祛濕，主治少陰陽虛寒濕痹證。

2.6 芍藥、當歸、川芎 由芍藥、當歸、川芎組成的角藥，是當歸芍藥散、芎歸膠艾湯、當歸散的核心配伍。芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，《本經(jīng)》言其能“除血痹”，當歸補血活血，通經(jīng)止痛，川芎活血散瘀，行氣止痛。三藥合用，氣血同調，動靜結合，攻補并施，補血而不滯血，活血而不傷血，為補血和血的常用組合［13]。在此角藥基礎上，加茯苓、白術、澤瀉健脾利濕，即為當歸芍藥散方，主治肝脾不和，血滯濕阻之妊娠腹痛證；加干地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，艾葉溫經(jīng)暖宮止血，甘草調和諸藥，即為芎歸膠艾湯方，主治沖任虛損，血虛有寒之婦人下血證；加黃芩清熱燥濕，白術健脾勝濕，即為當歸散方，主治肝虛脾弱，血虛濕熱之妊娠胎動不安證。此外，在溫經(jīng)湯、薯蕷丸、奔豚湯3方中亦包含有本組角藥以滋養(yǎng)陰血，活血散瘀，后世的補血調血要方四物湯亦是由本組角藥加熟地而成，故其補血填精之力更強。

2.7 芍藥、甘遂、半夏 由芍藥、甘遂、半夏組成的角藥，是甘遂半夏湯的核心配伍。方中甘遂苦寒性降，瀉下逐飲，導飲邪從大便而去，半夏化飲散結，消痞除滿，甘遂配半夏，下消并施，攻逐水飲之力大增。芍藥味酸性寒，既能益陰斂陰，顧護陰液，又能利小便而驅逐水飲，與甘遂、半夏相伍，使逐飲不傷陰，斂陰不戀濕。甘草益氣健脾，和中護胃，使峻下逐水而無損傷胃氣之虞，且與甘遂相反相成，相互激蕩以峻逐飲邪?！督饏T要略心典》云：“甘草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也”［14]。諸藥相合，通因通用，因勢利導，逐飲散結，主治飲留中焦證，臨床癥見：腹瀉，瀉后反覺全身暢快，但胃脘部仍覺堅實痞滿，舌苔白滑或白膩，脈伏等。

2.8 芍藥、黃芪、桂枝 由芍藥、黃芪、桂枝組成的角藥，是黃芪芍桂苦酒湯、桂枝加黃芪湯、黃芪桂枝五物湯的核心配伍。黃芪芍桂苦酒湯與桂枝加黃芪湯均以黃芪益氣實表，桂芍調和營衛(wèi)，主治黃汗病，但黃芪芍桂苦酒湯中重用黃芪補中益氣，固表祛濕，佐以苦酒，清泄郁熱，全方扶正為主，兼以祛邪，主治氣虛濕蘊，衛(wèi)郁營熱所致的黃汗病，而桂枝加黃芪湯則以桂枝湯調和營衛(wèi)，宣散水濕，加用黃芪補氣健脾，益衛(wèi)實表，以助桂枝湯祛邪外出，并能防邪復入，全方祛邪為主，兼以扶正，主治營衛(wèi)不和，氣虛濕困，陽氣郁遏所致的黃汗病。黃芪桂枝五物湯方中黃芪補氣固表，托邪外出，桂枝辛溫，外散風寒，溫經(jīng)通脈，芪桂相伍，溫補并用，攻補兼施，散斂兼顧，俾祛邪不傷正，固表不留邪。芍藥養(yǎng)血和營，理血除痹，與芪桂相伍，有調和營衛(wèi)，氣血雙補之妙。佐以生姜疏風散寒，以助桂枝散邪；大棗健脾益氣，以助芪芍補虛。諸藥相合，共奏益氣溫經(jīng)，活血通痹之效，主治血痹重證［15]。

3 多組角藥聯(lián)合應用

若用上述角藥理論對《傷寒雜病論》所載方劑進行分解剖析，則可以發(fā)現(xiàn)很多方劑其實是由兩組或兩組以上的角藥組合而成的。譬如，芎歸膠艾湯包含了芍藥、當歸、川芎角藥和芍藥、當歸、阿膠角藥；真武湯包含了芍藥、茯苓、白術角藥，芍藥、附子、茯苓角藥和芍藥、附子、生姜角藥；溫經(jīng)湯包含了芍藥、當歸、川芎角藥、芍藥、當歸、阿膠角藥和芍藥、當歸、牡丹皮角藥。由此可見，仲景之方，用藥精當，組方嚴謹，善于多組角藥的靈活搭配，以增強方劑的功效，擴大方劑主治范圍，從而能應對臨床上錯綜復雜的疾病，為后世醫(yī)家所大力推崇。

4 結 語

角藥作為一種藥物配伍的具體形式，具有選藥精煉，配伍嚴整，方簡力專的特點?！秱s病論》中的芍藥角藥，搭配組合靈活多變，充分發(fā)揮了藥物之間的協(xié)同作用，化繁為簡，療效可靠，被廣泛應用于外感內傷諸病。因此，系統(tǒng)地整理總結張仲景運用芍藥角藥的配伍特點，有利于為經(jīng)方的臨床應用以及新角藥的發(fā)明提供更多的思路和理論依據(jù)。