王小鶴

(山東省濟南市章丘區(qū)中醫(yī)院,山東 濟南250200)

足內側楔骨骨折合并舟楔關節(jié)半脫位多為局部遭受復雜暴力所致,發(fā)生率較低,臨床報道少。目前大多數研究將其歸為Lisfranc骨折[1],手術治療方式較多,效果不盡相同[2]。筆者應用手法整復、點狀復位鉗夾持、空心釘內固定治療12例,現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

選擇2016年5月至2017年5月濟南市章丘區(qū)中醫(yī)院足內側楔骨骨折合并舟楔關節(jié)半脫位患者12例,男7例,女5例;年齡19～36歲;傷后就診時間為最短30 min,最長2 d;均為直接暴力的運動損傷,均屬閉合性骨折,腫脹、疼痛并畸形,均未合并神經血管損傷。X線片均示：內側楔骨基底部外側骨折,骨塊呈三角形,遠端骨塊和第1跖骨向內側移位,內側楔骨與中間楔骨間隙加大。

2 治療方法

2.1 手術方法 手術在硬膜外麻醉下進行,常規(guī)應用止血帶。常規(guī)消毒、鋪單后,在第2跖骨基底外側和內側、楔骨內側基底皮外安放點狀復位鉗兩個尖端,暫不收緊。術者一手牽引拇趾,另一只手拇指將內側楔骨向外側遠端方向推頂,出現(xiàn)骨折復位感后,助手收緊點狀復位鉗暫時固定。通過C型臂X光機透視,確定復位后,從內側楔骨內側中下1/3部位向第2楔骨方向打入第1枚導針并貫穿第2楔骨,從第1跖骨基底部位內側向第2跖骨方向打入第2枚導針并貫穿第2跖骨。C型臂X光機透視復位良好后,經皮應用空心鉆順導針鉆入,選擇相應長度的3.5 mm空心釘沿空心鉆的皮膚孔道旋入。透視復位固定良好后,無菌輔料包扎,石膏托或支具外固定,送回病房。

2.2 術后處理 術后7～10 d釘孔愈合后,應用自擬術后外洗方熏洗。組成：伸筋草30 g,透骨草30 g,川芎12 g,海桐皮15 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參30 g,紅花10 g,每日1劑,水煎外洗,每日2次。熏洗過程中,適度進行功能鍛煉;熏洗完畢繼續(xù)應用外固定。4周后去除外固定,積極進行功能鍛煉;6～8周后負重鍛煉;12周后去除內固定。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 術后12周拆除內固定后,按照Maryland足踝評分系統(tǒng)[3]從患者對疼痛的主觀感覺、功能恢復、運動情況和手術局部外觀等方面進行評分。優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。

3.2 結果 12例患者均手法復位成功,復位后空心釘固定牢固。術后C型臂透視下均示骨折及關節(jié)脫位復位良好,6～8周骨折愈合。12例患者中優(yōu)8例,良4例,優(yōu)良率為100.00%。典型病例圖片掃描文章標題處二維碼。

4 討論

楔舟關節(jié)由舟骨的前關節(jié)面和3個楔骨的后關節(jié)面構成,關節(jié)囊附著于關節(jié)的周緣,關節(jié)腔與第2、3跗跖及第1、2跖骨間關節(jié)相通[4]。關節(jié)周圍有舟楔背側韌帶和舟楔跖側韌帶。這兩條韌帶為起于舟骨止于楔骨背側、跖側的短小而堅固的韌帶,維持舟楔關節(jié)的穩(wěn)定,從而使舟楔關節(jié)脫位少有發(fā)生。足內側楔骨骨折合并舟楔關節(jié)半脫位從廣義上講屬于Lisfranc關節(jié)復合體損傷[5]。該損傷類型受傷機制類似于Lisfranc韌帶斷裂有間接損傷,為足跖屈時受軸向暴力的同時,足部產生反向的旋轉暴力所致,這種復合暴力致舟楔關節(jié)不穩(wěn)從而導致半脫位狀態(tài)[6]。臨床表現(xiàn)為足腫脹、疼痛、不能負重,并伴有嚴重軟組織挫傷、血管損傷,可導致骨筋膜室綜合征及缺血性足壞死[7-9]。本研究中的12例患者經詢問、分析病史,均為運動中前足被突然固定,身體繼續(xù)運動導致前足遭受旋轉暴力,跗中關節(jié)受力,導致跗骨骨折,而力量繼續(xù)作用,跗骨向內或者向外移動,由于韌帶比較堅固,導致半脫位的發(fā)生[10]。

足舟骨位于內側縱弓的最高點,是構成縱弓的關鍵結構,舟楔關節(jié)脫位后,對內側縱弓的穩(wěn)定性影響較大,因此要盡早解剖復位、固定,使周圍的韌帶等組織得到良好修復[11-12]。手術治療中關節(jié)的解剖復位和穩(wěn)定的固定支持是預后的關鍵,復位不佳將引起中足的退變,良好的復位是成功治療的前提[13]。第1楔骨脫位向內或者向外脫位后,因楔骨形態(tài)不規(guī)則,單純手法復位困難,且不易維持,目前治療多選擇切開復位內固定[14-15]。而足部外傷后腫脹常較嚴重,不利于切開復位內固定,一般需要等待4～7 d腫脹消退后進行,否則容易造成切口愈合不良甚或皮膚壞死;但等待時間較長后,復位難度也會加大。筆者實施手法整復后,利用點狀復位鉗夾持復位,經皮打入空心釘內固定,可以在完善檢查后早期即行手術,避免了皮膚壞死等切開復位并發(fā)癥;經皮手術切口小、術前等待時間短,可縮短患者平均住院時間5～7 d。在內固定材料的選擇上,既往應用克氏針實施內固定,但克氏針無加壓作用易于松動滑出,造成復位不良或內固定失效,使療效欠佳。筆者應用3.5 mm空心釘固定,與克氏針固定相比,具有復位后固定牢固、強度高、不易松動、可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢。

刀口愈合后早期應用筆者自擬的術后外洗方進行中藥熏洗,該方廣泛應用于足踝外傷患者,療效顯著。方中伸筋草、透骨草、川芎、三棱、莪術可通絡、破瘀散結;丹參、紅花可活血祛瘀;海桐皮可引藥透里,使藥達病所。諸藥合用,具有活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛的作用,促進受傷筋骨的愈合和修復。

但該治療方式目前缺少大樣本的長期觀察,還需進一步研究,以期為治療足內側楔骨骨折合并舟楔關節(jié)半脫位提供更多的臨床依據。