張 真

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046）

杜廷海教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在心血管疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。杜廷海教授研究、參考、總結(jié)各大醫(yī)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代研究及其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在運(yùn)用逍遙散加減治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面有其獨(dú)道見解。

1 謹(jǐn)守病因病機(jī)

胸痹是以胸悶胸痛，甚則痛徹胸背，喘息不得臥為主癥的疾病，輕者自覺心胸悶氣，隱痛，呼吸不暢，重者伴有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心［1］。西醫(yī)稱本病為心絞痛，認(rèn)為其是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)急劇缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適，直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足。張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”，并指出“陽(yáng)微陰弦”為其病因病機(jī)，即胸陽(yáng)不振，陰寒凝滯，為本虛標(biāo)實(shí)之證，這點(diǎn)也成為后世論述胸痹的主要病因病機(jī)［2］。本虛包括氣血及陰陽(yáng)虧虛，血瘀、氣滯、痰濁、寒凝、熱毒等屬標(biāo)實(shí)，且可兼雜為病，如痰阻血瘀、氣滯血瘀等。若寒痰瘀滯等邪氣困阻心脈，大氣下陷，不通則痛；腎之陰陽(yáng)為機(jī)體陰陽(yáng)之本，陰虛不能滋養(yǎng)，陽(yáng)虛不能溫煦，腎虛不能溫養(yǎng)奇經(jīng)八脈，血不養(yǎng)心，氣血陰陽(yáng)虧損，不榮則痛。痰濁與瘀血這兩種病理產(chǎn)物與冠心病的病理變化有密切關(guān)系。歷代醫(yī)家多從痰、瘀論治冠心病，且均獲得理想療效。瘀是離經(jīng)之血留而不祛或血流不暢，而機(jī)體水液代謝不暢與津液不化即為痰。痰瘀相關(guān)理論即為“津血同源”的相互關(guān)系，津與血互相轉(zhuǎn)化，相互作用，在病理上亦相互影響。

2 辨證論治，標(biāo)本兼顧

杜廷海教授辨治胸痹心絞痛時(shí)首先從虛實(shí)出發(fā)以辨別標(biāo)本，氣滯、痰濁、瘀血、寒凝多為實(shí)證之象。若悶重痛輕，兼胸脅脹滿，善太息者多屬氣滯；心胸窒悶而痛，伴咳吐痰涎者多屬痰濁；遇寒則發(fā)，常伴有畏寒肢冷者多屬寒凝；刺痛不移，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，多由心脈瘀阻導(dǎo)致血瘀。本虛應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)、氣血的不同，氣虛者隱痛、憋悶，遇勞更甚，常伴有心慌、乏力之象；陽(yáng)虛者絞痛、氣短，伴四肢厥冷，神疲自汗；氣陰兩虛者胸悶隱痛，時(shí)發(fā)時(shí)作，脈沉細(xì)而數(shù)。杜廷海教授認(rèn)為胸痹病位重點(diǎn)在心、肝、脾，若心陽(yáng)氣虧虛，則胸悶氣短，自汗，面色白，肢體欠溫，胸痛見寒則重；若肝失疏泄，氣機(jī)阻滯不暢，心脈不和，則出現(xiàn)胸部滿悶、陣發(fā)隱痛、食欲不振、善太息等癥狀；若脾失健運(yùn)，脾氣虧損，則見納差、便溏等癥狀。

胸痹輕者疼痛持續(xù)時(shí)間較短，常瞬息即逝；重者則反復(fù)發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚則數(shù)日者多見重癥、危候。若胸痛遇勞更甚，休息或服藥后緩解者為順證，服藥后仍未緩解者常為危候之象。疼痛發(fā)作次數(shù)多與病情輕重呈正相關(guān)，但醫(yī)者須結(jié)合臨床實(shí)踐，具體情況具體分析。根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，胸痹的治療應(yīng)急先祛邪，貫通心脈，而本虛之證可在祛邪后再治療。杜廷海教授在治療本病時(shí)亦重視先治其標(biāo)，首先辨別寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，治宜梳理氣機(jī)、活血化瘀通脈，以行氣、溫通、祛痰、化瘀為法，應(yīng)用芳香走竄、溫通行氣的藥物迅速緩解疼痛；本虛即心之氣血陰陽(yáng)不足，及兼他臟虧虛，宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)、滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，減少病情復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

3 現(xiàn)代研究

逍遙散是宋代《太平惠民和劑局方》的名方，來源于張仲景的四逆散、當(dāng)歸芍藥散之方?！秱s病論》記載四逆散由炙枳實(shí)、柴胡、炙甘草、芍藥4味藥物組成，《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散由川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、澤瀉、芍藥6味藥物組成，兩方均為和解劑。宋代首載逍遙散，組成藥物為生姜、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白術(shù)、薄荷，具有疏肝解郁、健脾和營(yíng)之效?，F(xiàn)由逍遙散化裁出許多方劑，廣泛應(yīng)用于各科。根據(jù)冠心病的病理學(xué)基礎(chǔ)，治療冠心病必須從改善心肌缺血、缺氧，降低血液黏滯度等方面入手?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡中的柴胡皂苷具有保護(hù)生物膜、抗動(dòng)脈粥樣硬化、鎮(zhèn)靜、抗心律失常及緩解肌肉痙攣等作用［3］；白芍可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，明顯增加心肌血流量，抑制血小板聚集，清除氧自由基［3］；茯苓中的茯苓多糖可增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，提高機(jī)體抵抗力［3］；黃芪含有黃芪多糖及各種生物堿，可保護(hù)心肌細(xì)胞，減少缺血再灌注損傷［3-4］；白術(shù)具有抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂代謝、降血糖等作用［5］。

4 病案舉隅

患者，女，43歲，2018年1月19日初診，因“間斷性胸部悶痛1年余，再發(fā)3 d”就診?；颊咚伢w易怒心煩，自訴1年前間斷出現(xiàn)胸骨后憋悶、疼痛不適，勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)5 min，伴乏力、納差、眠差，無反酸、胃灼熱，無惡心嘔吐，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。3 d前因與家人生氣后再次出現(xiàn)左側(cè)胸骨后憋悶、疼痛不適，伴有胸脅脘腹脹滿疼痛，口干不欲飲，納差，小便多，大便正常。舌黯，苔紅，脈弦澀。西醫(yī)診斷：冠心病、穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀型）。方選逍遙散加減，藥物組成：北柴胡6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，首烏藤9 g，炒山楂15 g，佛手9 g，醋郁金10 g，甘草片6 g。3劑，每日1劑，早晚溫服。二診：患者訴口服3劑藥物后疼痛、憋悶次數(shù)及每次發(fā)作時(shí)間均較前明顯改善，仍有胃脘不適，眠差，遂守上方加石菖蒲9 g，制遠(yuǎn)志6 g。7劑，服法同前。三診：患者訴口服7劑后胸悶、胸痛癥狀基本緩解，納可，但仍有眠差，乏力，遂依前方加合歡花10 g、黃芪10 g以改善癥狀。1個(gè)月后復(fù)診時(shí)訴癥狀完全改善。

按語：患者為中年女性，平素情緒波動(dòng)較大，且病情日久，正氣不足，不能榮養(yǎng)心臟；氣虛無力推動(dòng)血行，血行瘀阻，氣滯心胸，氣機(jī)不暢，胸陽(yáng)不展，故胸部憋悶，不通則痛，故發(fā)胸痛；患者平素恣食肥甘厚味、辛辣之物，損傷脾胃，日久脾氣虧虛，健運(yùn)失職，故發(fā)納差；脾胃為升降之樞，為水火相濟(jì)必經(jīng)之所，有通上達(dá)下的作用，脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕，郁而化熱，痰火內(nèi)擾，神志不安；舌黯，苔紅，脈弦澀，為氣滯血瘀之象。急則治其標(biāo)，故首診重在行氣化瘀、通絡(luò)止痛，配合益氣之法；二診時(shí)邪氣稍減，但仍有癥狀，故加用石菖蒲、制遠(yuǎn)志以健脾化濕和胃；三診時(shí)胸痹癥狀完全緩解，根據(jù)緩則治其本，治療以補(bǔ)氣為主，故加黃芪扶正。

5 討論

肝主疏泄、主藏血，若情志郁結(jié)、氣機(jī)不暢，痰飲等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，則疏泄功能異常，造成肝氣郁滯；心主血脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行，若心氣虛，鼓動(dòng)無力，則血行滯澀，而成氣滯血瘀之證。臨床表現(xiàn)為胸悶、隱痛陣發(fā)，情志不暢時(shí)病情加重，或兼脘部脹悶等癥狀。杜廷海教授在治療時(shí)常運(yùn)用疏肝理氣、活血通絡(luò)類藥物，達(dá)到行氣活血通絡(luò)之效。逍遙散中柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血、柔肝緩急，與柴胡配伍，補(bǔ)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓健脾化濕以助中焦，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；佛手理氣疏肝、和中止痛，與郁金配伍可增強(qiáng)其疏肝行氣之效；川芎活血行氣；川牛膝逐瘀通經(jīng)；炒山楂健脾開胃、活血化瘀；甘草補(bǔ)中緩急、調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有疏肝解郁、健脾活血之效。如此心、肝、脾并治，氣血兼顧，達(dá)到疏肝理氣健脾、活血化瘀通絡(luò)的目的。