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        微創(chuàng)食管癌手術(shù)“鏤空法”清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)39例*

        2019-01-07 02:08:32楊力濤王軍岐
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:鏤空食管癌食管

        楊 智 楊力濤 賈 永 王軍岐 葛 鵬

        (寶雞市中心醫(yī)院胸外科,寶雞 721008)

        微創(chuàng)食管癌手術(shù)因微創(chuàng)、出血少、患者疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來越被大家認(rèn)可。目前,國際上常用的微創(chuàng)食管癌手術(shù)胸部均經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸,導(dǎo)致在清掃位于食管左側(cè)的淋巴結(jié)特別是左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)難度增加,且容易損傷喉返神經(jīng),清掃效果也不確切[1~3]。由于喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)毗鄰食管,雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率不低于食管旁淋巴結(jié)[4]。因此,食管癌手術(shù)中徹底清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)有助于術(shù)后準(zhǔn)確分期,指導(dǎo)后續(xù)治療,改善患者預(yù)后。2015年1月~2017年6月我們在39例微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用“鏤空法”清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié),可較好地顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結(jié),療效滿意,報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組39例,男26例,女13例。年齡42~76歲,平均58歲。進(jìn)行性吞咽困難小于3個(gè)月。胃鏡檢查病理證實(shí)為食管癌。食管癌位于胸上段3例,胸中段28例,胸下段8例。食管癌長徑2~6 cm,平均3.8 cm。術(shù)前TNM分期:T1~3N0~1M0。行胸、腹部CT增強(qiáng)掃描,腫瘤未侵犯降主動(dòng)脈,淋巴結(jié)大小0.8~1.5 cm,平均1.0 cm。血常規(guī)、凝血系列等均提示能夠耐受手術(shù)。原發(fā)性高血壓25例(男18例,女7例)。均無胸、腹部手術(shù)史。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡及病理明確為食管癌;②超聲胃鏡、頭顱MRI或CT、上腹部B超、全身骨掃描或全身PET/CT進(jìn)行臨床分期判斷,Ⅰ~ⅢA期;③ASA≤Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①右側(cè)胸腔手術(shù)史、近3年內(nèi)腹腔手術(shù)史、右側(cè)慢性膿胸病史或可引起嚴(yán)重胸腔、腹腔粘連可能的病史;②ⅢB、Ⅳ期患者,或行術(shù)前新輔助化療降期評估為Ⅲ期患者;③ASA>Ⅱ 級。

        1.2 方法

        術(shù)前常規(guī)行肝、腎功能、心電圖、腹部B超、心臟彩超、肺功能等檢查,排除手術(shù)禁忌。全麻單腔氣管插管。胸腔鏡操作:術(shù)者位于患者腹側(cè),患者取左側(cè)前傾15°~30°臥位,雙肺通氣。于腋前線第7肋間做1.0 cm切口,置入12 mm trocar,建立人工氣胸,CO2壓力6~8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入胸腔鏡,于腋前線第3肋間做一長約1.0 cm切口,置入12 mm trocar,為主操作孔,肩胛下角前方約3 cm處第5肋間和肩胛下角第9肋間分別做0.5 cm切口,置入5 mm trocar?!扮U空法”清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié):先在氣管右前方找到右側(cè)迷走神經(jīng)干,沿此干向上在右鎖骨下動(dòng)脈找到右側(cè)喉返神經(jīng)起始部,電凝鉤切開縱隔胸膜,牽開右鎖骨下動(dòng)脈,左彎鉗鈍性分離右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),完全“鏤空”后,血管鉗牽拉淋巴結(jié),腔鏡下剪刀銳性分離右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),向上清掃至鎖骨上水平,右喉返神經(jīng)創(chuàng)面紗布條壓迫止血,切忌慎用能量器械(圖1)。清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié):橫斷奇靜脈弓后,電凝鉤切開氣管食管溝的筋膜,五葉拉鉤將氣管下端右側(cè)向左側(cè)輕推,在氣管左后方尋找左喉返神經(jīng),左彎鉗游離左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),完全游離“鏤空”后,血管鉗牽拉淋巴結(jié),剪刀銳性分離,自右主支氣管和氣管拐角及主動(dòng)脈窗處清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)向上游離至頸根部,游離創(chuàng)面同樣紗布條壓迫止血,若壓迫后出血仍比較明顯,超聲刀鉗夾出血點(diǎn),充分顯露喉返神經(jīng)后止血(圖2、3)。經(jīng)過上述處理,均能完全清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié),并能徹底止血。

        2 結(jié)果

        手術(shù)均獲成功,總手術(shù)時(shí)間240~300 min,清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)時(shí)間20~35 min,平均30 min。清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)5~18枚,平均8枚。術(shù)中出血20~80 ml,平均35 ml。術(shù)后1例聲音嘶啞,術(shù)后7 d聲音恢復(fù)正常。術(shù)后第1 天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng),第7天進(jìn)流食,第9天進(jìn)軟食。4例吻合口漏拆開頸部切口,留置紗條引流,每天換藥,3周均愈合;1例肺部感染,給予碳青霉烯類抗生素,1周后感染痊愈。39例隨訪2~30個(gè)月,中位隨訪時(shí)間20個(gè)月,6例術(shù)后1.5~2個(gè)月發(fā)生吻合口狹窄,1例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,3例術(shù)后12~14個(gè)月死亡。

        3 討論

        雙側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出,右側(cè)勾繞鎖骨下動(dòng)脈,然后上行于氣管食管溝內(nèi)。右側(cè)喉返神經(jīng)位置較淺,術(shù)中容易暴露、解剖,損傷可能性較??;左側(cè)喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓,位置較深,因此,喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)實(shí)際上是食管旁淋巴結(jié)的一部分。根據(jù)日本食管癌協(xié)會(huì)的淋巴結(jié)分組,左喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)歸于106組[5]。左喉返神經(jīng)旁屬于胸段食管旁淋巴結(jié),食管癌根治術(shù)中必須清掃。Gertler 等[6]研究表明,即使是T1期食管癌患者,包括喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在內(nèi)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達(dá)3%。Tachimori等[7]報(bào)道在伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者中,13%為左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者,若喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃不徹底,導(dǎo)致臨床分期錯(cuò)誤,進(jìn)而延誤治療,同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率[8]。在微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中,清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)十分困難,相關(guān)探索及術(shù)式也較多[9,10]。由于特殊的解剖關(guān)系,左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)多位于上段食管左側(cè),緊貼左喉返神經(jīng)。一般是用腔鏡抓鉗向上方或前方推動(dòng)食管,然后進(jìn)行清掃,但這一方法存在以下問題:①受到trocar位置的限制,腔鏡抓鉗不能最大程度地牽拉食管,使左喉返神經(jīng)及旁淋巴結(jié)無法充分暴露,導(dǎo)致清掃不徹底,且易損傷左喉返神經(jīng);②在暴露不佳的情況下,術(shù)者只能使用單器械操作,使術(shù)中損傷左喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增大;③因操作過程中容易損傷左喉返神經(jīng),術(shù)者往往不敢過多地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),導(dǎo)致清掃不徹底?!扮U空法”法可避免上述問題,首先采用單腔氣管插管使得氣管食管溝能夠更好的暴露,該方法將這一區(qū)域的軟組織牽拉至右側(cè)胸腔內(nèi),減小清掃難度,增加清掃的徹底性,盡量少使用能量器械使熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)的可能性減小。我們認(rèn)為微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用“鏤空法”有利于對腫瘤進(jìn)行正確分期?!扮U空法”操作簡單,不造成額外損傷,在降低淋巴結(jié)清掃難度的同時(shí),不增加操作時(shí)間。本組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,回顧手術(shù)過程,是由于開始采用此法清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),滲血較多,采用電凝鉤止血,造成熱輻射,后來采用壓迫止血,無一例發(fā)生。

        綜上所述,“鏤空法”是微創(chuàng)食管癌手術(shù)中清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的有效方法,較為安全,值得推廣。

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