趙曉輝，王文慧

(山東省榮成市人民醫(yī)院，山東 威海264300)

為適應(yīng)“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略需要，醫(yī)療機構(gòu)要為患者提供全方位健康服務(wù)，作為基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型重要實施舉措的用藥合理性審核，能有效保障患者用藥安全。榮成市人民醫(yī)院藥事部門探求符合工作實際的最佳路徑，在落實《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》方面進行積極探索，拓展醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新領(lǐng)域.通過在發(fā)藥系統(tǒng)嵌入合理用藥審查軟件及設(shè)計處方干預(yù)流程，以規(guī)范處方審核工作。按照《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》實施要求推進相關(guān)工作，處方審核工作取得積極進展，充分發(fā)揮了藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)優(yōu)勢，有效提升醫(yī)院合理化用藥水平。

1 實施背景

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，2018年12月14日，國家衛(wèi)生健康委員會等3部門聯(lián)合制定《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)作為部頒標(biāo)準(zhǔn)?！兑?guī)范》的下發(fā)對醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，特別是推動醫(yī)院合理化用藥工作向精細(xì)化發(fā)展具有政策指向性作用。在醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)亟待轉(zhuǎn)型階段，推進相關(guān)工作切實取得工作成果，可深化醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展內(nèi)涵，為臨床診療安全提供綜合性藥學(xué)服務(wù)保障。我院積極探索和建立符合基層醫(yī)療機構(gòu)的處方審核方案和審核模式，取得一定的工作成效。

2 實施準(zhǔn)備及條件

2.1 處方質(zhì)量 《規(guī)范》實施前，我院門診處方質(zhì)量堪憂。電子處方系統(tǒng)的特殊性可能導(dǎo)致醫(yī)師存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為電子處方不同于紙質(zhì)處方，沒必要受到處方書寫規(guī)范的約束，忽視了《處方管理辦法》對處方書寫的規(guī)定。藥學(xué)部門采取的處方干預(yù)措施無法取得實效，門診處方合格率達(dá)不到我院制定門診處方合格率95%的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更無法達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對門診處方合格率99%的要求。在醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格控制藥占比的大環(huán)境下，規(guī)范醫(yī)師開藥行為，僅憑口頭警告、規(guī)章約束和通告處罰等手段不能解決大處方存在的根源性問題。采用處方審核系統(tǒng)可使醫(yī)師按處方規(guī)則開具藥品，既能降低藥占比，也可提高處方合格率，是建立維護正常門診系統(tǒng)生態(tài)、規(guī)范合理化用藥的有效手段。

2.2 干預(yù)準(zhǔn)備 《規(guī)范》下發(fā)前，藥房一直探索處方前置審核可行性方案，力求針對性解決目前我院處方存在的問題，以提高處方質(zhì)量。為此，藥房曾向微機室提出對未收費處方事先審核的建議，但預(yù)審處方的系統(tǒng)條件尚有欠缺，一旦處方收費打印完結(jié)再行處方干預(yù)，不利于正常就診秩序的維護，通過長期工作實踐達(dá)不到預(yù)期干預(yù)效果，因此處方合格率長期維持在較低水平。《規(guī)范》的下發(fā)，為推動處方前置審核工作在我院順利開展提供了政策依據(jù)。為盡早讓《規(guī)范》在我院落地實施，藥房與各相關(guān)職能部門進行積極溝通，說明實施價值，并遞交政策性文件。同時，在科室內(nèi)開展專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使科室人員熟知規(guī)范要求，領(lǐng)會文件精神，為后期處方評價工作開展做足知識儲備。

2.3 實施條件 處方前置審核需定位在醫(yī)師處方開具和藥房調(diào)配環(huán)節(jié)，流程應(yīng)與我院現(xiàn)行系統(tǒng)有效對接方能運行順暢，保證審核效率、效果。我院現(xiàn)行患者取藥劃價計費須在藥房確認(rèn)的模式有利于處方前置審核工作開展，避免醫(yī)師端口或收費窗口劃價收費造成的預(yù)留藥師審核時間壓力問題。另據(jù)《規(guī)范》，處方審核需要相應(yīng)藥學(xué)軟件的支持，在我院現(xiàn)運行系統(tǒng)中植入或?qū)佑忻鞔_臨床用藥依據(jù)的合理用藥管控軟件，信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則由我院審核確認(rèn)。以上工作都需要信息系統(tǒng)支持完成。為此，藥房積極配合微機室理順工作流程，探求最佳工作路徑，通過系統(tǒng)的升級改造讓工作愿景得以逐步實現(xiàn)。

3 流程設(shè)計

醫(yī)院藥事部門基于便捷高效地對每張?zhí)幏绞虑皩徍说目紤]，遵照《規(guī)范》第6條“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”的要求，在信息系統(tǒng)的支撐下做以下工作流程設(shè)計。

3.1 醫(yī)師層面 醫(yī)師為患者開具處方過程中，軟件自動判斷處方合理性，放行合理處方；預(yù)警用藥不合理處方，包括用藥不適應(yīng)、超出7 d常用量和其他超常處方等，提示處方存在問題以利于醫(yī)師做出修正，直至處方通過系統(tǒng)審核得以發(fā)送。若醫(yī)師對軟件預(yù)警信息存有疑問，如慢性病患者須長期用藥不限于7 d常用量、超說明書用藥可循證支持或其他情況，醫(yī)師應(yīng)在系統(tǒng)備注欄中注明理由，確定處方發(fā)送。醫(yī)師應(yīng)及時對經(jīng)藥事部門人工審核、通過系統(tǒng)駁回的不合理處方進行合理化修改或用藥理由再說明，更改后處方立即發(fā)送，處方由藥師再審決定是否調(diào)配發(fā)藥。

3.2 藥房層面 ①患者持卡到藥房刷卡取藥過程中，藥師將借助合理用藥軟件系統(tǒng)對每張?zhí)幏竭M行再次人工審核，包括未通過合理軟件系統(tǒng)審查但醫(yī)師注明理由處方，審核通過后，藥師完成后續(xù)處方調(diào)配發(fā)藥工作。②預(yù)審過程中，若發(fā)現(xiàn)處方用藥不符合《規(guī)范》要求，藥房將駁回醫(yī)師處方，同時系統(tǒng)自動或人工標(biāo)注處方存在問題請醫(yī)師進行相應(yīng)更正。藥師應(yīng)對醫(yī)師再次提交處方及時審核，視處方更改情況和醫(yī)師注明用藥理由決定是否放行處方，繼續(xù)下一步處方調(diào)配工作。③藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，處方醫(yī)師自認(rèn)用藥理由充分不同意修改時，藥師應(yīng)當(dāng)在與醫(yī)師溝通并記錄后為患者調(diào)配發(fā)放藥品，該處方將被納入處方點評。④藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤時，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。

4 配套要求

4.1 軟件層面 ①信息提示。醫(yī)師與藥師處方信息的修改以彈窗方式提示，有利于雙方對處方及時處理，最大可能壓縮處方審核通過時間，保障就診患者權(quán)益，維護門診良好就診秩序。②審方規(guī)則。處方審核依據(jù)由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性、依從性等綜合因素，參考專業(yè)學(xué)(協(xié))會及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制定適合本機構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南。隨著醫(yī)療診治水平的提升，各學(xué)科用藥常脫離原有說明書治療用途，超說明書用藥情況常見。合理用藥審核軟件自身設(shè)計的局限性導(dǎo)致并不能對此類情況進行完全覆蓋，故我院合理用藥軟件審核系統(tǒng)具備了信息擴展功能，對在工作實踐中積累的經(jīng)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)定為藥物新用途、用法，經(jīng)藥師管理藥物治療委員會討論通過后，由軟件管理人員對合理用藥系統(tǒng)進行補充維護。

4.2 審核場所

(1)建立審核場所。由于匹配工作需要，可在藥房單獨設(shè)立處方審核場所或發(fā)藥窗口負(fù)責(zé)處方審核職責(zé)。如定位于專區(qū)負(fù)責(zé)審核，可單開一個窗口區(qū)域?qū)ｉT負(fù)責(zé)處方審核，所有醫(yī)師處方須通過處方審核后方可由調(diào)配人員接收，患者窗口刷卡計費后，科室調(diào)配人員負(fù)責(zé)打印已經(jīng)審查處方，按處方調(diào)配好藥品，由窗口發(fā)藥人員發(fā)出。專區(qū)事先審核優(yōu)點在于可充分利用醫(yī)師系統(tǒng)提交處方和患者到藥房取藥時間間隙，提前集中處理系統(tǒng)顯示的醫(yī)師已開處方，為可能存在的處方干預(yù)預(yù)留調(diào)節(jié)時間。維持發(fā)藥窗口刷卡審核模式，窗口發(fā)藥人員承攬?zhí)幏绞虑皩徍斯ぷ?，即患者在窗口刷卡后未計費前，審核醫(yī)師處方，按放行或干預(yù)規(guī)則進入下一流程，合理處方計費后交由調(diào)配人員調(diào)配，窗口發(fā)藥人員按處方將調(diào)配好的藥品發(fā)出。我院現(xiàn)采用該模式。

(2)審核場所要求。為滿足三級醫(yī)院評審對門診藥房工作軟、硬件配套要求，借落實《規(guī)范》之機，對藥房整體工作流程進行適應(yīng)性改造，包括硬件設(shè)施，如嚴(yán)格發(fā)藥區(qū)域和藥品調(diào)配區(qū)域功能區(qū)劃、窗口功能再定位及其他相應(yīng)配套。合理籌劃軟件更新，包括系統(tǒng)嵌入處方合理性審查軟件、門診叫號程序和啟用等。隨著審核工作的不斷深入和優(yōu)化，藥品調(diào)配工作將加入處方事先審核流程和處理處方爭議延誤調(diào)配時間，因此，藥房啟用門診藥房發(fā)藥叫號系統(tǒng)，為就診患者取藥和藥師審核調(diào)配建立緩沖地帶。處方審核系統(tǒng)的應(yīng)用搭配門診叫號系統(tǒng)，能達(dá)成醫(yī)師、藥師和就診患者等各群體訴求最大公約數(shù)，既能維持有序的就診秩序，又可保證藥房各工作單元工作能有效銜接，提高單張?zhí)幏降恼{(diào)配效率。

4.3 人員層面 處方事前審核對崗位藥師工作能力提出考驗，有限的處方審核時間內(nèi)(依照我院靜配中心藥師單張?zhí)幏綄徍藭r間平均不到20 s標(biāo)準(zhǔn))，審方人員必須對處方合理性作出判斷，即便有合理用藥軟件的輔助，藥師自身藥學(xué)服務(wù)綜合能力欠缺也將導(dǎo)致其無法適應(yīng)崗位工作新要求，因此，所有參與審核的藥師上崗前全部參加系列培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括相關(guān)法律法規(guī)、工作制度及崗位職責(zé)，藥學(xué)基本理論、基本知識、基本技能及崗位特殊要求、操作規(guī)程等。從事處方審核的藥師在熟練掌握工作流程基礎(chǔ)上，不斷通過實踐提高工作技能。藥事管理部門制訂針對審核藥師長遠(yuǎn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，讓藥師接受繼續(xù)教育，不斷更新、補充、拓展知識，提高處方審核水平。

5 效果評價

為通過持續(xù)改進提高處方質(zhì)量，從事處方審核的藥事部門建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進行評價，評價內(nèi)容包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率等。我院處方審核系統(tǒng)具備了相關(guān)信息的留存和擇取功能，便于定期對各指標(biāo)進行匯總評價。經(jīng)評價，我院門診不合理處方數(shù)量明顯減少，處方合格率接近三級醫(yī)院評審細(xì)則的指標(biāo)要求。藥學(xué)部門定期向相關(guān)職能部門匯總上報處方評價結(jié)果，為職能部門按我院相關(guān)政策落實整改提供依據(jù)。

6 討論

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡早完成藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)由藥品的采購、發(fā)放——即“供應(yīng)鏈”轉(zhuǎn)換到專注藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)——即“服務(wù)鏈”內(nèi)涵的深挖，將藥學(xué)部門定位于“兼具行政管理職能以‘合理用藥’為核心的專業(yè)技術(shù)部門”。基層醫(yī)院可視《規(guī)范》落地為突破醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展瓶頸期的好契機，健全用藥安全相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范并實施，建立符合醫(yī)院實際的合理用藥保障機制，將具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師從簡單的藥品入庫和分發(fā)工作中解放，投身到醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)一線。藥事服務(wù)費的設(shè)立作為優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收費體系措施之一[1]，將在一定程度上彌補藥品零差率時代醫(yī)院經(jīng)濟損失，藥師同樣能創(chuàng)造勞務(wù)價值，醫(yī)院藥師要抓住機遇，通過積極參與以檢視自身專業(yè)水準(zhǔn)，強化服務(wù)技能，迎頭趕上醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展新潮流。