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        中西醫(yī)結(jié)合治療終末期頑固性呃逆2例

        2019-01-07 01:50:24唐世霞馬忠全
        中國民間療法 2019年21期
        關鍵詞:頑固性病史入院

        唐世霞,馬忠全,張 晗

        (山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂276000)

        呃逆指胃氣上逆動膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,難以自止為主要表現(xiàn)的病證[1]。若病情反復發(fā)作,且持續(xù)時間超過48 h,甚至1個月不能緩解者則稱為頑固性呃逆。筆者對2例終末期頑固性呃逆患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療,現(xiàn)分析其治療如下。

        (1)患者,男,84歲,2019年1月11日因“反復呃逆2個月,加重3 d”入院?;颊?個月前曾因“呃逆”住院治療,但癥狀反復,3 d前出現(xiàn)呃逆加重,由“頑固性呃逆”收住入院。入院癥見:呃逆,頻繁發(fā)作,伴咳嗽,咳白痰,難咯,憋喘,伴倦怠、乏力,鼻飼飲食,眠差,大便4 d未行,小便可。既往有腦梗死病史4年,老年癡呆病史3年余,交流障礙;高血壓病病史20余年,冠心病病史20余年。查體:神志欠清,精神萎靡,長期臥床,查體不合作。聽診雙肺呼吸音粗,可聞及少許干啰音。心率84次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷:頑固性呃逆;肺部感染;高血壓?。还谛牟。荒X梗死;老年性癡呆。中醫(yī)診斷:呃逆病(胃陰不足證)。入院查血常規(guī)示血象偏高,蛋白合成功能低下,給予解痙止嗝、抑酸護胃、止咳平喘、抗炎、營養(yǎng)支持等治療?;颊哌滥娣磸桶l(fā)作,睡眠狀態(tài)下亦持續(xù)發(fā)作,給予鹽酸甲氧氯普胺注射液[胃復安,開封制藥(集團)有限公司,國藥準字H41024089]3次肌內(nèi)注射,每次10 mg,5次雙側(cè)足三里穴位注射,每次10 mg;鹽酸氯丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021060)2次肌內(nèi)注射,每次12.5 mg,1次雙側(cè)足三里穴位注射,每次25 mg,呃逆時輕時重,無規(guī)律可循。中藥給予麥門冬湯合旋覆代赭湯及丁香柿蒂湯加減(麥門冬15 g,丁香6 g,柿蒂6 g,黨參24 g,陳皮15 g,半夏6 g,茯苓20 g,麩炒白術15 g,竹茹6 g,炙甘草3 g)口服治療,5劑,分早晚2次溫服;3次聯(lián)系針灸科給予內(nèi)關、足三里、中脘、膻中、三陰交等穴位常規(guī)針刺治療,略見好轉(zhuǎn),時又發(fā)作;給予1次100 mg中等強度鎮(zhèn)痛藥鹽酸布桂嗪(強痛定,天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準字H12020966)肌內(nèi)注射,病情緩解。

        (2)患者,男,72歲,2018年12月17日因“呃逆3 d”入院?;颊? d前開始出現(xiàn)呃逆,頻繁發(fā)作。入院癥見:呃逆,頻繁發(fā)作,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,未發(fā)現(xiàn)鮮血及咖啡樣物,胃脹、噯氣,伴倦怠、乏力,無明顯胃痛,無胃灼熱、反酸,納眠可,二便可。既往高血壓病病史20多年,胰腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移及慢性非萎縮性胃炎、胃息肉病史1個月余。查體:上腹部壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征陰性,麥氏點陰性,肝腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。西醫(yī)診斷:頑固性呃逆;腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移;慢性胃炎;胃息肉;高血壓病。中醫(yī)診斷:呃逆病(胃陰不足證)。輔助檢查:白蛋白25.6 g/L,直接膽紅素9.2μmol/L,間接膽紅素54.5μmol/L,血清總膽紅素63.7μmol/L,乳酸脫氫酶296 U/L,鈉130 mmol/L,前白蛋白151.6 mg/L,三酰甘油1.88 mmol/L,總蛋白50.2 g/L,血清尿酸483μmol/L,D-二聚體4.24 mg/L,糖類抗原199>2 040.0 U/mL。給予解痙止嗝、抑酸護胃、營養(yǎng)支持等治療。先后8次給予胃復安肌內(nèi)注射和雙側(cè)足三里穴位注射,呃逆緩解,后因并發(fā)腦出血,出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱和意識不清放棄治療。

        按語:現(xiàn)代醫(yī)學認為頑固性呃逆與腦血管病變、電解質(zhì)紊亂[2-3]、胃腸功能障礙[4]、腹壓增高[1,5]等有關。治療本病方法較多,如物理治療(深吸氣后屏氣法、壓舌法等)[6]、針刺治療(可根據(jù)不同穴位、針刺時間及手法施針)、西藥治療(包括調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂劑、肌松藥、抗精神病藥、抑郁藥和止吐藥),或采用麻醉藥局部阻斷膈神經(jīng)沖動的神經(jīng)阻滯法[7-8]。中醫(yī)認為,呃逆多由飲食不節(jié)、情志不遂、正氣虧虛等導致[1]。《景岳全書·呃逆》曰“皆其胃中有火,所以上沖為呃”。《證治準繩·呃逆》即有“暴怒氣逆痰厥”而發(fā)生呃逆的記載?!蹲C治匯補·呃逆》言:“傷寒及滯下后,老人、虛人、婦人產(chǎn)后多有呃癥者,皆病深之候也。若額上出汗,連聲不絕者危?!敝饕C為胃失和降,氣逆于上,循手太陰之脈上動于膈,膈間氣機不利,氣逆上沖咽喉,致喉間呃呃連聲不能自止。病理性質(zhì)有虛實之分,實證多為寒凝、火郁、氣滯、痰阻致胃失和降;虛證多由脾腎陽虛或胃陰耗損等正虛氣逆所致,但亦有虛實夾雜并見者。中藥辨證治療以肝風[9]、痰瘀[10]、腎陽虛[11]、胃陰虛[12]論治。

        病例1患者證屬胃陰不足,其年高體弱,素體不足,久臥傷氣,損傷中氣,脾胃運化不足,食納減少,胃陰耗傷,導致陰液虧虛,不得潤降,胃失和降,上逆動膈,加之病久及腎,腎氣失于攝納,濁氣上乘,發(fā)生呃逆。本例中應用麥門冬湯合旋覆代赭湯及丁香柿蒂湯加減以生津益胃、降逆止呃。病例2中患者年高體弱,加之久罹癌病,耗傷機體正氣,傷陰耗液,導致陰液虧虛,不得潤降,上逆動膈,發(fā)生呃逆。2則案例均為久病虛候,胃陰不足,胃失和降,上逆發(fā)病。呃逆是疾病危重的征兆,如《素問·寶命全形論》曰:“病深者,其聲噦?!倍嘁娪谥夭『笃?,患者正氣甚虛,呃聲低微,氣不得續(xù),飲食不進,脈沉細伏者,多屬胃氣將絕,元氣欲脫的危候,極易生變。《醫(yī)學真?zhèn)鳌み馈贩Q此為“敗呃”,且“百無一生,雖有參、附,亦徒然耳”。即久病、壞病所致呃逆實乃胃氣衰敗,胃氣將絕,生之盡頭?;颊叨嗌尜|(zhì)量較差,預后不良,且并發(fā)全身多個系統(tǒng)功能紊亂,生存期短?!蹲C治匯補·呃逆》中提出治療本病的法則:“治當降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導之;食停者,消化之;痰滯者,涌吐之;熱郁者,清下之;血瘀者,破導之;若吐若下后,服涼藥過多者,當溫補;陰火上沖者,當平補;虛面夾熱者,當涼補。”筆者正是應用中醫(yī)辨證論治和整體調(diào)節(jié),處方施藥,方使癥狀得以緩解,并充分利用中醫(yī)針灸理論及西藥穴位注射,西藥中用。其中胃復安主要抑制延腦的催吐化學感受器,具有較強的鎮(zhèn)吐作用,可促進胃蠕動,改善胃功能,肌內(nèi)注射15~60 min可發(fā)揮藥效,主要用于治療多種原因引起的惡心、嘔吐、消化不良、胃部脹滿、噯氣等消化功能障礙;氯丙嗪是吩噻嗪類抗精神病藥,有阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦皮層通路多巴胺受體的作用,小劑量使用可抑制延腦催吐化學感受區(qū)的多巴胺受體,大劑量使用可直接抑制嘔吐中樞,產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)吐作用,用于治療精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙及各種原因引起的嘔吐或頑固性呃逆。足三里為足陽明胃經(jīng)主要穴位之一,位于小腿外側(cè),犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,淺層分布腓腸外側(cè)皮神經(jīng),具有強壯身心的作用。中醫(yī)認為按摩足三里可調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗病能力、調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正祛邪;針刺足三里具有調(diào)節(jié)胃腸功能等功效。病例1中筆者應用強痛定肌內(nèi)注射治療頑固性呃逆,一方面利用麻醉機制對局部神經(jīng)進行麻醉,以阻滯和減少膈神經(jīng)的沖動傳導,還可加強胃復安穴位注射的效果,臨床療效顯著,但目前臨床報道較為少見。麻醉藥品雖屬于國家控制類藥物,不可隨意應用,但若控制好劑量,把握恰當時機,可緩解患者的癥狀。對終末期頑固性呃逆患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療,可提高患者生存質(zhì)量,減少痛苦,對患者具有積極意義。久病、重病出現(xiàn)的“敗呃”,提示病情嚴重,預后不良。臨床中須中西融會貫通,創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合途徑,以更好地為患者服務。

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