王曉燕 金暉 韓晶 鄧春花 孫美娟

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210009 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210009 3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見(jiàn)的骨骼疾病，以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征[1]。絕經(jīng)后婦女和老年男性好發(fā)，早期癥狀不典型，隨著骨量丟失、骨小梁破壞、骨密度下降、骨強(qiáng)度減弱，骨骼變得疏松易碎，極易發(fā)生骨折。伴隨人類壽命的延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，OP成為僅次于心腦血管疾病的最具危害的慢性病，引起了各國(guó)政府的高度關(guān)注，每年10月20日定為“國(guó)際骨質(zhì)疏松日”。骨折直接導(dǎo)致患者傷殘及生活質(zhì)量下降，髖部骨折后第一年內(nèi)死亡率高達(dá)20%～30%，存活者則有50%終身致殘[2-3]。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折成為世界范圍內(nèi)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[4-5]。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[6-8]。

1 骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要性

流行病學(xué)資料顯示，至2050年，世界上一半的髖部骨折預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生在亞洲，尤其在中國(guó)。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療與護(hù)理，需要投入巨大的人力和物力，造成沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。OP的診斷主要是基于雙能X線吸收測(cè)定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度測(cè)量結(jié)果和(或)脆性骨折[9]。雙能X線吸收測(cè)量?jī)x測(cè)量骨密度成本高，檢測(cè)費(fèi)貴，社區(qū)及基層醫(yī)院未能全部配備。部分OP患者缺乏對(duì)骨骼健康的了解，診療率低，即使發(fā)生了椎體骨折或髖部骨折，OP診斷率也僅約2/3，接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療者不到1/4[10]。目前臨床上沒(méi)有一種能夠安全有效治愈OP的方法，適合社區(qū)居民骨質(zhì)疏松防治的最佳模式是社區(qū)篩查出OP高危人群，社區(qū)-醫(yī)院對(duì)OP高危人群實(shí)施聯(lián)動(dòng)管理[11]。與其他慢性病一樣，降低OP風(fēng)險(xiǎn)，積極探討如何在社區(qū)篩查出OP高危人群，對(duì)其進(jìn)行有效的健康管理，積極預(yù)防，成為首選策略。

2 社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群的風(fēng)險(xiǎn)篩查方法

2.1 問(wèn)卷調(diào)查及自我篩查法

20世紀(jì)90年代，研究人員開(kāi)始致力于建立簡(jiǎn)易的OP篩查工具，但大多數(shù)是針對(duì)歐美人群。指南推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)1分鐘測(cè)試題[12]。該測(cè)試題由10題組成，有任意1題答案是“是”，即為OP高危，“是”越多OP風(fēng)險(xiǎn)越大，因簡(jiǎn)單快速易操作，可以作為歐美人群OP風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查方法。

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)是唯一針對(duì)亞洲人設(shè)計(jì)的OP風(fēng)險(xiǎn)初篩工具，主要根據(jù)年齡和體質(zhì)量指數(shù)篩查OP風(fēng)險(xiǎn)，能夠在絕經(jīng)后婦女和老年男性中有效篩選出低骨密度人群[13-15]。OSTA指數(shù)=(體質(zhì)量-年齡)×0.2，OSTA指數(shù)>-1為低風(fēng)險(xiǎn)，OSTA指數(shù)在-1～-4為中風(fēng)險(xiǎn)，OSTA指數(shù)<-4為高風(fēng)險(xiǎn)。但僅納入年齡和體質(zhì)量，未將絕經(jīng)史、糖皮質(zhì)激素使用史和脆性骨折史等其他骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)因素考慮其中，所以臨床應(yīng)用存在局限性。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX)[16]，用于評(píng)估患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。該工具納入年齡、性別、身高、體重、既往脆性骨折史、雙親髖部骨折史、吸煙、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素藥物、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、每日飲酒量和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。國(guó)外學(xué)者將該評(píng)估工具較多的應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、絕經(jīng)后女性和糖尿病患者。2009年，我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用FRAX進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)和骨質(zhì)密度的相關(guān)性研究[17]。FRAX未納入身體活動(dòng)度和跌倒等風(fēng)險(xiǎn)因素，存在局限性[15]?？捎糜诠钦埏L(fēng)險(xiǎn)的篩查和指導(dǎo)治療，但需要通過(guò)研究證明其成本效益和臨床效果[18]。

2.2 骨密度評(píng)估法

國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)已證實(shí)，測(cè)量外圍骨密度(bone mineral density，BMD)有助于評(píng)估骨質(zhì)疏松骨折危險(xiǎn)性，如定量超聲(quantitative ultrasound，QUS)運(yùn)用軟組織、骨組織、骨髓組織結(jié)構(gòu)對(duì)聲波反射和吸收造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果，通常測(cè)量根骨。常參照骨密度評(píng)分(T-score，T值)判斷骨密度是否正常，例如使用QUS測(cè)定橈骨遠(yuǎn)端骨密度，T值>-1.0為骨密度正常，T值≤-1.0為OP高危。QUS無(wú)輻射、成本低廉、操作方便，成為骨質(zhì)疏松癥篩查的一個(gè)重要手段，但目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有統(tǒng)一的QUS篩查判斷標(biāo)準(zhǔn)，僅以設(shè)備廠家提供的信息為參考[9]。

2.3 篩查工具的聯(lián)合使用

骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)1分鐘測(cè)試題和超聲骨密度檢查法同時(shí)使用于40～69歲社區(qū)居民，檢出率分別為44.0%和42.4%，2種方法篩查結(jié)果一致性較差，Kappa系數(shù)及其95%可信區(qū)間是0.048(0.022～0.074)。同時(shí)，年齡越大OP高危人群檢出率越高，且存在地區(qū)差異，建議聯(lián)合運(yùn)用，互相補(bǔ)充和驗(yàn)證[11]。

3 社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群預(yù)防策略

1989年瑞典政府和WHO在瑞典的東約特蘭城市發(fā)動(dòng)實(shí)施骨質(zhì)疏松預(yù)防的健康教育和健康促進(jìn)方案，研究表明骨質(zhì)疏松社區(qū)干預(yù)是有根據(jù)、確實(shí)可行的，然而10年后評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的效果卻發(fā)現(xiàn)干預(yù)人群骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)并沒(méi)有獲得顯著改變[19]。Patricia等[20]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，多層面社區(qū)干預(yù)可提高骨質(zhì)疏松癥高危人群的管理效果。世界衛(wèi)生組織指出，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折需要以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)策略來(lái)解決[21]。

3.1 針對(duì)OP危險(xiǎn)因素的社區(qū)健康教育

國(guó)外開(kāi)展骨質(zhì)疏松人群健康管理研究主要圍繞社區(qū)人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康教育。預(yù)防骨質(zhì)疏松首先應(yīng)了解OP的危險(xiǎn)因素，并在日常生活中加以防范。骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素包括年齡>50歲(尤其是女性絕經(jīng)后)、抽煙、大量飲酒、缺鈣、低體重、家族中有髖部等部位骨折史、有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕系統(tǒng)疾病而目前采取糖皮質(zhì)激素治療或曾經(jīng)接受過(guò)潑尼松龍或同等類型的藥物治療>5 mg/d超過(guò)3個(gè)月、骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病(如糖尿病、成骨不全癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、性腺功能減退、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消化吸收不良或慢性肝臟疾病等)、女性過(guò)早(<40歲)絕經(jīng)[22]。對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40歲以上就診居民進(jìn)行調(diào)查，社區(qū)就診居民骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)水平較低，63.3%的社區(qū)居民有骨質(zhì)疏松健康促進(jìn)的需求[23]。對(duì)社區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施健康教育，可以提高對(duì)OP的認(rèn)知[24]。羅琳等[25]將健康信念模式和自我效能理論應(yīng)用在老年男性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，干預(yù)組人群的健康信念量表和自我效能量表評(píng)分均增加，干預(yù)組人群的總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組。

3.2 實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防OP

通過(guò)發(fā)放手冊(cè)、專家授課、電話隨訪、家庭訪視、微信交流等綜合護(hù)理干預(yù)措施，能夠從知識(shí)-信念-行為3個(gè)方面，提高社區(qū)老年OP高風(fēng)險(xiǎn)人群的OP認(rèn)知水平，增強(qiáng)骨質(zhì)疏松的健康信念，改善生活與飲食行為[26]。

營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)是旨在減少骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的兩種重要的生活方式措施[27]。大部分報(bào)道補(bǔ)充鈣質(zhì)(聯(lián)合或不聯(lián)合維生素D)不能有效改善骨密度，補(bǔ)鈣后骨折發(fā)生率下降，但下降程度未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“差異”要求，過(guò)量的鈣攝入似乎沒(méi)有好處，并可能有害，因此優(yōu)選飲食補(bǔ)充鈣而非補(bǔ)充劑[28-29]。OP高危人群飲食宜清淡，多食富含鈣、磷、維生素、蛋白質(zhì)的食物，少食咖啡、碳酸類飲料，戒煙禁酒。老年絕經(jīng)期婦女避免低體重和加強(qiáng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可以阻止骨質(zhì)疏松發(fā)展[30]。運(yùn)動(dòng)能直接或間接作用于骨細(xì)胞并影響骨重建，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防方法[31]。適宜的運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)可以增加骨量，維持骨轉(zhuǎn)換水平，保證骨骼礦化，減少骨丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。但如果運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)大，反而阻礙骨生長(zhǎng)，因此建議每周3～4次戶外運(yùn)動(dòng)和每次30～60 min日光浴，首選中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(如打太極拳、運(yùn)動(dòng)操、游泳等)。

在社區(qū)進(jìn)行OP預(yù)防的公共衛(wèi)生項(xiàng)目分別在全球不同國(guó)家、不同地區(qū)實(shí)施，包括篩查和干預(yù)。篩查方法包括通過(guò)BMD測(cè)定、各種量表進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查；干預(yù)方法包括使用健康信念理論改變研究對(duì)象的認(rèn)知與行為，通過(guò)講座、演示、咨詢、小組討論和實(shí)踐活動(dòng)等多種方法普及骨質(zhì)疏松癥知識(shí)。但鮮有研究將OP篩查與干預(yù)兩種方法同時(shí)運(yùn)用[32-34]。

無(wú)論采用何種方法來(lái)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，將其置于多個(gè)因素的背景下是至關(guān)重要的，例如背景人群骨折風(fēng)險(xiǎn)因素、資金限制、醫(yī)保方式等[18]。不同地區(qū)特征各異，人口規(guī)模、地理位置、天氣和氣候、經(jīng)濟(jì)與文化、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、食物來(lái)源和供給、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生專業(yè)人員的可獲得性以及眾多其他變量，因此預(yù)防骨質(zhì)疏松的社區(qū)公共健康計(jì)劃要因地制宜。

4 小結(jié)

OSTA和QUS適合社區(qū)應(yīng)用，是簡(jiǎn)便有效的篩查手段，但國(guó)內(nèi)外已有的研究關(guān)于OSTA、QUS的高危指標(biāo)取值不盡相同。因此，如何系統(tǒng)分析骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)合簡(jiǎn)便有效的篩查手段，精準(zhǔn)篩查出社區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群，實(shí)施健康管理，對(duì)有效防范該人群骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

國(guó)內(nèi)對(duì)于骨質(zhì)疏松防治研究多局限于微觀層面，而從系統(tǒng)和生態(tài)角度，從社區(qū)、預(yù)防層面考慮較少，對(duì)于解決實(shí)際操作中遇到的一些瓶頸問(wèn)題仍缺乏足夠的理論深度，具體執(zhí)行方案的探討尤顯不足。比如缺乏針對(duì)我國(guó)社區(qū)居民人群的大樣本、覆蓋面廣的全面數(shù)據(jù)研究；骨質(zhì)疏松篩查方法的不確定性使得社區(qū)篩查難以推廣；未形成系統(tǒng)的健康管理模式[35]。骨質(zhì)疏松高危人群作為社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)的一部分，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)因素既有微觀的自身與家庭因素，又有宏觀的社會(huì)環(huán)境因素。加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥高危人群的早期識(shí)別與篩查，運(yùn)用社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，分別從微觀和宏觀層面對(duì)骨質(zhì)疏松癥高危人群實(shí)施早期干預(yù)，以期降低骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。