劉重陽(yáng),指導(dǎo)老師：康志媛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)量較以往明顯減少,甚至點(diǎn)滴即凈的月經(jīng)病[1]。西醫(yī)中的卵巢儲(chǔ)備功能減退、卵巢早衰等出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少歸為此類,辨證屬腎虛血瘀證。卵巢儲(chǔ)備功能下降主要表現(xiàn)為育齡期婦女既往月經(jīng)及生育史正常,出現(xiàn)月經(jīng)及排卵異常、不孕,可伴有類似圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)。近年來(lái),女性卵巢儲(chǔ)備功能下降患病率逐年升高,治療不當(dāng)或治療不及時(shí),可發(fā)展為卵巢早衰[2]。目前,卵巢儲(chǔ)備功能下降或卵巢早衰所致月經(jīng)過(guò)少的西醫(yī)治療主要依靠外源性激素替代療法,但停藥后易復(fù)發(fā),而且有發(fā)生靜脈血栓、婦科癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。康志媛教授從事中醫(yī)婦科教學(xué)、臨床工作30余年,擅長(zhǎng)診治月經(jīng)病,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)的理論基礎(chǔ),現(xiàn)將其運(yùn)用歸腎丸加味治療腎虛血瘀型月經(jīng)過(guò)少的臨證經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

腎藏精,主生殖,人體生殖功能的成熟和衰退、月經(jīng)的來(lái)潮與停閉全賴腎中精氣主宰?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》提出：“月經(jīng)全靠腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸?！毕忍觳蛔?或?qū)以袑覊?或房勞多產(chǎn),損傷腎中精氣,腎精虧損,腎氣不足,血海滿溢失常,均可導(dǎo)致月經(jīng)量少?！皨D人以血為本”,血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),任何致病因素都會(huì)影響氣血的運(yùn)行,產(chǎn)生血瘀?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》言：“婦人月水不通,屬瘀血凝滯者,十之七八。”勞逸失度,情志失調(diào),導(dǎo)致氣滯或氣虛,無(wú)力行血,加之手術(shù)等金刃所傷,均可出現(xiàn)血行不暢,進(jìn)而瘀阻胞脈,經(jīng)水澀少?？抵炬陆淌趶摹敖?jīng)水出諸腎”“婦人月水不通,屬瘀血凝滯者,十之七八”理論出發(fā),認(rèn)為本病多以腎虛為本、血瘀為標(biāo),瘀、虛互為因果,因虛致瘀,亦可因瘀致虛,導(dǎo)致血脈不暢,血海滿溢不足,出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少。

2 辨證論治

康志媛教授基于腎虛血瘀的病機(jī),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出運(yùn)用歸腎丸加活血藥治療本病。歸腎丸出自明·張介賓《景岳全書(shū)》,具有調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、益血生精的功效,用于治療月經(jīng)病、不孕、卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢早衰等婦科疾病。方中運(yùn)用大量補(bǔ)腎藥,能平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng),有補(bǔ)腎填精、平衡陰陽(yáng)的功效。研究表明,補(bǔ)腎活血中藥具有類雌激素樣作用,能顯著改善卵巢功能[4]。雞血藤、川芎等補(bǔ)血活血理氣之品能提高卵巢反應(yīng)性[4]。補(bǔ)腎藥與活血藥相配,使全方補(bǔ)中寓通,補(bǔ)而不滯,一為補(bǔ)源,一為調(diào)理通道。

3 病案舉例

患者,女,37歲,孕1產(chǎn)1,2018年7月14日初診。主訴：月經(jīng)量少、色暗1年余。月經(jīng)周期28～32 d,量少,經(jīng)期第2日稍多,每日僅用1片衛(wèi)生巾,色暗,有血塊。末次月經(jīng)(LMP)為2018年7月10日。平素腰酸乏力,心煩急躁,易上火,口干,潮熱盜汗,面色萎黃,下頜部痤瘡,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡暗,苔白厚燥,脈沉細(xì)澀。陰道彩超：子宮內(nèi)膜厚4.2 mm,回聲欠勻,左附件區(qū)見(jiàn)18 mm×9 mm似卵巢樣組織,右附件區(qū)見(jiàn)19 mm×10 mm似卵巢樣組織。性激素：促卵泡生成素(FSH)35.35 mIU/m L,促黃體生成素(LH)23.84 mIU/m L,雌二醇(E2)20 pg/m L,黃體酮(P)0.72 ng/m L,催乳素(PRL)7.89 ng/m L,睪酮(T)0.57 ng/m L,皮質(zhì)醇(Cor)2.6μg/d L?？姑缋赵嚬芗に?AMH)：0.02 ng/m L。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào);卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少,辨證為腎虛血瘀證。治法：補(bǔ)腎滋陰活血。處方：雞血藤30 g,鹽杜仲、麩炒山藥各20 g,酒女貞子、茯苓、鹽菟絲子、酒萸肉、墨旱蓮各18 g,熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸各15 g,水煎服,每日1劑,共服14劑。

2018年7月29日二診：患者訴服藥后口干消失,腰酸乏力減輕,仍有潮熱盜汗,心煩急躁,面色萎黃,下頜部痤瘡減少,納眠可,二便調(diào)。上方熟地黃改為18 g,水煎服,每日1劑,共14劑。

2018年8月11日三診：LMP為2018年8月10日,患者訴月經(jīng)量增加至原來(lái)1/3,色暗,有血塊,現(xiàn)正值經(jīng)期。訴腰酸明顯減輕,乏力消失,潮熱盜汗減輕。上方加川芎15 g,每日1劑,共14劑。

2018年8月26日四診：患者訴便溏、下腹酸脹不適、腰酸減輕,心煩急躁好轉(zhuǎn),盜汗明顯減輕,仍有潮熱。上方去墨旱蓮、女貞子,加白芍20 g,龜甲15 g(先煎),每日1劑,共14劑。

2018年9月11日五診：患者訴下腹酸脹減輕,仍有腰酸,潮熱減輕,余無(wú)不適。上方去龜甲,加黃精20 g,每日1劑,共14劑。

2018年9月26日六診：LMP為2018年9月12日,患者訴月經(jīng)量增加至原來(lái)2/3,色可,無(wú)血塊,4 d凈,無(wú)明顯不適。守上方繼續(xù)服14劑。囑下個(gè)月經(jīng)周期第2～5日行性激素檢查。

2018年10月13日七診：LMP為2018年10月10日,患者訴月經(jīng)量、色可,現(xiàn)正值經(jīng)期,無(wú)明顯不適。查性激素：FSH 8.16 mIU/m L,LH 2.45 mIU/m L,E240 pg/m L,P 0.93 ng/m L,PRL 12.31 ng/m L,T 0.40 ng/m L,Cor 14.5μg/d L。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的中藥治療,患者FSH較前下降,卵巢功能恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：本例患者既往生育及月經(jīng)史正常,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量減少,伴有一系列圍絕經(jīng)期癥狀,中醫(yī)診斷為月經(jīng)過(guò)少,西醫(yī)診斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降。患者先天不足,精虧血少,血海滿溢不足,加之平素情志不暢,肝郁氣滯,血液運(yùn)行不利,瘀阻胞宮,發(fā)為月經(jīng)過(guò)少。卵巢功能下降,分泌雌、孕激素減少,出現(xiàn)一系列類似圍絕經(jīng)期癥狀?；颊哐?、舌質(zhì)淡暗、脈沉屬腎虛,口干、盜汗、大便干、苔燥屬陰虛,月經(jīng)色暗、有塊、脈澀屬血瘀,四診合參為腎陰虧虛兼血瘀證,治法為補(bǔ)腎滋陰活血,方藥以歸腎丸為主方加減,方中熟地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子滋補(bǔ)腎陰,使經(jīng)水化源充足,菟絲子補(bǔ)益腎陽(yáng),于陽(yáng)中求陰,方中大量滋陰藥,加茯苓防止滋膩礙胃,雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血,使胞脈通暢,全方共奏補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)之功。

4 小結(jié)

月經(jīng)過(guò)少是以月經(jīng)量明顯減少的婦科常見(jiàn)疾病,運(yùn)用歸腎丸加味治療腎虛血瘀型月經(jīng)過(guò)少,對(duì)病因進(jìn)行針對(duì)性治療,能從本質(zhì)上解決經(jīng)水乏源、經(jīng)水不通的問(wèn)題?？抵炬陆淌谠谂R床工作中,使用歸腎丸加味治療本病,避免了西醫(yī)單一使用激素的弊端,在調(diào)經(jīng)的同時(shí)改善卵巢功能,調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡,從而達(dá)到早期干預(yù)的目的。