黃光生

[摘? ? ? ? ? ?要]? “5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式開(kāi)啟了國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育里程碑式的改革，前后兩階段實(shí)踐教學(xué)體系、內(nèi)容、方式具有承接、遞進(jìn)的關(guān)系。通過(guò)實(shí)證考察，“3”階段尚需克服輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足、帶教質(zhì)量不高、考核不規(guī)范等問(wèn)題，建議通過(guò)完善培養(yǎng)計(jì)劃、強(qiáng)化過(guò)程管理、規(guī)范臨床培訓(xùn)中心建設(shè)、加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)兩階段實(shí)踐教學(xué)體系銜接與互通。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 醫(yī)學(xué)教育;“5+3”;實(shí)踐教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]? G712? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）30-0030-02

為達(dá)到臨床醫(yī)生培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗(yàn)，自2015年起我國(guó)全面啟動(dòng)以“5+3”為主體的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，出臺(tái)了關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)建設(shè)與認(rèn)定等方面的一系列配套文件，標(biāo)志著政府主導(dǎo)、系統(tǒng)規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度初步建立，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育模式的接軌。

“5+3”新模式全面推進(jìn)以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者積極開(kāi)展了關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究，在實(shí)踐教學(xué)體系，更多學(xué)者關(guān)注的是從七年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討規(guī)范化培訓(xùn)與專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的有效銜接、“5+3”兩階段“一體化”培養(yǎng)理念、模式、質(zhì)量評(píng)價(jià)等問(wèn)題。為探討“5”與“3”兩階段實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、方法等特征以及兩者的銜接機(jī)制，筆者對(duì)G學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)查，分析和總結(jié)臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題，為開(kāi)展兩階段的實(shí)踐教學(xué)改革拓寬思路。

一、“5+3”培養(yǎng)模式的理論探討

“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式旨在通過(guò)5年醫(yī)學(xué)院校教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的分段式培養(yǎng)，以8年為一個(gè)完整周期，建立院校教育與畢業(yè)后教育的無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)以學(xué)生職業(yè)勝任能力為主線(xiàn)的遞進(jìn)式、序貫式的整體化人才培養(yǎng)模式。在《教育部關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見(jiàn)》中，明確提出“構(gòu)建本科教育、專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的人才培養(yǎng)模式，統(tǒng)籌安排5年本科教育與3年碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)過(guò)程”。這就要求高校要打破“前5年”和“后3年”的思維定式，積極探索本科教育管理向后三年的延伸及研究生培養(yǎng)向前五年的滲透。

在教學(xué)內(nèi)容體系上，“5+3”培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容具體化、系統(tǒng)化，教學(xué)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)了由量變向質(zhì)變的轉(zhuǎn)化。在本科教育階段，教育原則為寬口徑、厚基礎(chǔ)，教育內(nèi)容更傾向于對(duì)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的全面?zhèn)魇诤歪t(yī)學(xué)原理的分析，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技能的規(guī)范和重復(fù)，實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)重視對(duì)理論知識(shí)的檢驗(yàn)和深化。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的教育原則為寬基礎(chǔ)、精專(zhuān)業(yè)，教育內(nèi)容傾向于臨床思維的培養(yǎng)和臨床問(wèn)題的解決，要求對(duì)本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能要求進(jìn)行不少于33個(gè)月的實(shí)際培訓(xùn)，目標(biāo)是培養(yǎng)住院醫(yī)師四大能力，即職業(yè)道德、專(zhuān)業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力。每個(gè)專(zhuān)業(yè)均詳細(xì)規(guī)定了要求掌握的疾病與操作的種類(lèi)和數(shù)量。教育內(nèi)容呈現(xiàn)方式更加靈活，培育培養(yǎng)與臨床結(jié)合進(jìn)行，在專(zhuān)業(yè)的導(dǎo)師指導(dǎo)下，教育內(nèi)容更加直觀、具體，這與本科階段的學(xué)習(xí)是不同的，學(xué)生應(yīng)該有整合醫(yī)學(xué)知識(shí)和溝通應(yīng)變的能力，能靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)原理內(nèi)容進(jìn)行臨床工作，秉承對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)職業(yè)負(fù)責(zé)的態(tài)度，在實(shí)踐中完善學(xué)科內(nèi)容體系。

在實(shí)踐教學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)劃上，“5+3”教育模式的設(shè)計(jì)主導(dǎo)發(fā)生了變化。在本科教育階段，實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系跟隨理論教學(xué)遞進(jìn)，臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是走向臨床醫(yī)生崗位的重要過(guò)渡，其總體設(shè)計(jì)為對(duì)接國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容、形式，教學(xué)節(jié)奏穩(wěn)定，學(xué)生進(jìn)行有計(jì)劃的學(xué)習(xí)，教育內(nèi)容、教學(xué)模式和課時(shí)安排都有固定計(jì)劃，變化性并不大。在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)階段，總體設(shè)計(jì)為合格醫(yī)生的培養(yǎng)，除執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外，還對(duì)接專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)歷、學(xué)位和規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)的取得，學(xué)生所接觸的教學(xué)內(nèi)容隨機(jī)，極具變化，學(xué)習(xí)計(jì)劃安排在總體上有一個(gè)方向，但是在具體的操作中很可能融入很多的實(shí)踐操作環(huán)節(jié)，學(xué)生可以獲取額外的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

二、“5+3”模式下的臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

（一）基本情況

因?yàn)閲?guó)家教育和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)本科教育階段實(shí)踐教學(xué)模式、目標(biāo)、內(nèi)容、要求等已制定完善的規(guī)章制度并嚴(yán)格監(jiān)管，故本文重點(diǎn)考察畢業(yè)后教育階段臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀。G學(xué)院第一附屬醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2015年至2017年，共招收學(xué)員303人，三年分別為144、94、69人。學(xué)員在理論培訓(xùn)基地完成脫產(chǎn)學(xué)習(xí)及考核后進(jìn)入臨床培訓(xùn)基地，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，在本專(zhuān)業(yè)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)不少于33個(gè)月。在制度設(shè)計(jì)上，培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入住院醫(yī)師普通專(zhuān)科培訓(xùn)基地進(jìn)行3年的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后，可實(shí)現(xiàn)“四證合一”（即醫(yī)師資格證、規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證、碩士學(xué)位證合一），但因培訓(xùn)學(xué)員有本單位學(xué)員、外單位學(xué)員、社會(huì)學(xué)員、未簽訂就業(yè)單位人員等構(gòu)成，考取專(zhuān)業(yè)碩士研究生（未簽訂就業(yè)單位）學(xué)員只占少數(shù)，故真正實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的學(xué)員并不多。

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培育崗位勝任能力為核心，分專(zhuān)業(yè)實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。在輪轉(zhuǎn)中，除臨床醫(yī)療活動(dòng)外，科室還舉辦業(yè)務(wù)（學(xué)術(shù)）講座，開(kāi)展教學(xué)查房和病例討論等教學(xué)活動(dòng)。

（二）培養(yǎng)實(shí)踐

為了解規(guī)范化培訓(xùn)階段的實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀和問(wèn)題，課題組以問(wèn)卷和訪(fǎng)談方式開(kāi)展調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷241份，其中有效問(wèn)卷231份。調(diào)查對(duì)象本科學(xué)歷178人（77.1%），碩士研究生52人（22.5%），博士研究生1人（0.4%）;本單位學(xué)員76人（32.9%），外單位委培人員95人（41.1%），社會(huì)學(xué)員已簽就業(yè)單位45人（19.5%），未簽訂就業(yè)單位15人（6.5%）。

作為提高臨床實(shí)踐能力的核心環(huán)節(jié)，學(xué)員認(rèn)為在臨床輪轉(zhuǎn)中最有效的教學(xué)形式依次是臨床實(shí)踐、教學(xué)查房、病例討論、模擬教學(xué)、學(xué)術(shù)講座等。根據(jù)臨床實(shí)踐的基本技能操作例數(shù)要求，細(xì)分到六大技能，包括醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、病歷及處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、全身體格檢查、四大穿刺、心肺復(fù)蘇、臨床思維，僅有22.9%的學(xué)員能完成培訓(xùn)規(guī)定的80%及以上，絕大部分人完成度在80%以下。學(xué)員對(duì)其掌握程度有明顯差異。掌握程度最為薄弱的是醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)，27.7%的人表示不太了解;62.3%的人表示較為了解;只有10%的人表示了解。在醫(yī)療糾紛如此激烈的背景下，加強(qiáng)法律觀念，熟悉醫(yī)療法規(guī)，是醫(yī)生約束自己、保護(hù)自己的有利手段。其次是臨床思維的培養(yǎng)，一個(gè)合格的醫(yī)生往往能夠把理論與實(shí)際相結(jié)合，并根據(jù)患者的病情做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷。但僅有7.7%的學(xué)員覺(jué)得自己掌握得較好，73.6%的學(xué)員覺(jué)得掌握得一般，18.7%的學(xué)員覺(jué)得還沒(méi)有能形成臨床思維。自然臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。在病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、四大穿刺和心肺復(fù)蘇這四項(xiàng)較為專(zhuān)業(yè)的技能方面，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)大部分學(xué)員都掌握的比較好。數(shù)據(jù)顯示，有164人接受臨床技能培訓(xùn)時(shí)間低于20天，占71%;其中76人選擇了5天以?xún)?nèi)，占32.9%;有67人選擇了20天以上，占29%。

（三）存在問(wèn)題

1.科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排問(wèn)題

部分科室因?yàn)槿藛T緊缺，把規(guī)培學(xué)員直接當(dāng)住院醫(yī)師使用，無(wú)法保證規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排的科室或時(shí)間，有些與實(shí)習(xí)期間輪轉(zhuǎn)科室重復(fù)，科室安排的個(gè)性化不夠。部分學(xué)科復(fù)雜、難度較高的科室安排時(shí)間太短，學(xué)員無(wú)法深入學(xué)習(xí)，病種病例的了解以及診療技術(shù)的掌握還不能達(dá)到培訓(xùn)的要求，導(dǎo)致無(wú)效輪轉(zhuǎn)。

2.臨床帶教質(zhì)量問(wèn)題

走訪(fǎng)學(xué)員過(guò)程中發(fā)現(xiàn)比較普遍的問(wèn)題是臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不足，動(dòng)手操作機(jī)會(huì)少。有些帶教老師臨床任務(wù)繁重，沒(méi)有精力開(kāi)展教學(xué)，很少開(kāi)展模擬培訓(xùn)和教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)。有些帶教老師把培訓(xùn)學(xué)員看成實(shí)習(xí)生，如國(guó)家對(duì)外科培訓(xùn)要求掌握手術(shù)縫合、止血、腹腔鏡使用等技術(shù)，個(gè)別帶教老師注重效率，沒(méi)有給予學(xué)員上手的機(jī)會(huì)，沒(méi)有體現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)的遞進(jìn)關(guān)系。

3.培訓(xùn)考核規(guī)范問(wèn)題

根據(jù)不同培訓(xùn)內(nèi)容，目前基地主要采取審核培訓(xùn)登記手冊(cè)、臨床病例管理、臨床技能考試等方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行過(guò)程考核。但總的來(lái)說(shuō)考核方式相對(duì)單一，主要還是以文檔評(píng)價(jià)為主，主觀性較大。

三、總結(jié)與討論

（一）完善培養(yǎng)計(jì)劃，注重與本科階段的銜接與提升

在“5”階段實(shí)踐教學(xué)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)化臨床思維能力的培養(yǎng)，規(guī)范臨床技能培訓(xùn)，認(rèn)真開(kāi)展臨床實(shí)踐、教學(xué)查房、病例討論、模擬教學(xué)、學(xué)術(shù)講座等教學(xué)活動(dòng)，在病種病例、診療技術(shù)等方面做到保質(zhì)保量。提升科學(xué)研究能力，鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員參與臨床科研課題，提升科研技能。

（二）強(qiáng)化過(guò)程考核和評(píng)價(jià)

高于本科生的標(biāo)準(zhǔn)建立客觀結(jié)構(gòu)化的評(píng)價(jià)體系，完善培訓(xùn)過(guò)程的考核方案。將各級(jí)的理論評(píng)價(jià)與實(shí)踐考核有機(jī)結(jié)合，合理運(yùn)用多種臨床評(píng)估工具，讓考核不再是走過(guò)場(chǎng)。可適當(dāng)開(kāi)展臨床技能競(jìng)賽活動(dòng)，發(fā)揮以賽促教、促學(xué)功能。要杜絕科室本位主義，隨意壓縮學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室和輪轉(zhuǎn)時(shí)間的現(xiàn)象。

（三）規(guī)范臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)

充分考慮規(guī)范化培訓(xùn)階段的實(shí)踐教學(xué)特點(diǎn)，區(qū)別本科階段基本技能訓(xùn)練，以模擬病房、手術(shù)室、搶救室等仿真場(chǎng)景為主要內(nèi)容，添置教學(xué)模型和設(shè)備，通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)和手段開(kāi)展集知識(shí)傳授、技術(shù)訓(xùn)練、能力提升于一體的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，充分發(fā)揮虛擬教學(xué)設(shè)備的功能，讓臨床技能培訓(xùn)中心成為住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的重要平臺(tái)。

（四）強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)

帶教老師的臨床、科研、教學(xué)能力和職業(yè)道德將在一定程度上決定住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。制定規(guī)培帶教老師的準(zhǔn)入、管理、考核與激勵(lì)制度，建設(shè)一支高質(zhì)量的師資隊(duì)伍。采取專(zhuān)人指導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，完善帶教師資的梯隊(duì)建設(shè)。定期組織實(shí)施學(xué)員反饋評(píng)價(jià)，針對(duì)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃執(zhí)行、帶教落實(shí)情況以及滿(mǎn)意度等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，評(píng)選出優(yōu)秀的帶教老師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

從調(diào)查情況看，實(shí)行“5+3”培養(yǎng)模式實(shí)行以來(lái)，為培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)、實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神的優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。兩個(gè)階段實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、方法、評(píng)價(jià)在制度設(shè)計(jì)上已實(shí)現(xiàn)較好的銜接與互通，但在教學(xué)實(shí)踐中，尚有部分困難和問(wèn)題需在實(shí)踐中不斷探索和完善。

參考文獻(xiàn)：

劉榮.新疆某高校附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿(mǎn)意度研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2016.

◎編輯 趙瑞峰