黃學(xué)英,張 瑤

(山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,山東 煙臺(tái)264199)

吞咽功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥,可引起一系列并發(fā)癥,如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[1-2]。有效的康復(fù)治療不僅可以降低腦卒中的病死率,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還能增強(qiáng)患者的信心與治療依從性,從而提高生存質(zhì)量。

1 吞咽功能障礙概述

吞咽功能障礙指食物由口腔到胃的移動(dòng)過(guò)程發(fā)生困難,廣義的含義包括在準(zhǔn)備吞咽時(shí)的所有行為、感覺(jué)和主要?jiǎng)幼鞣磻?yīng)。正常的攝食吞咽過(guò)程分為5個(gè)階段,即先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。臨床吞咽功能障礙患者多見(jiàn)口腔期、咽期或口腔期合并咽期[3]。

1.1 先行期障礙 食物進(jìn)入口腔前的時(shí)期。人體通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等感官感知食物的性狀,并比較過(guò)去的記憶經(jīng)驗(yàn),判斷可以進(jìn)食時(shí),唾液和胃液分泌增加。此期障礙表現(xiàn)為對(duì)食物的認(rèn)知、攝食過(guò)程、納食動(dòng)作等障礙。

1.2 準(zhǔn)備期障礙 包括食物攝入口腔、咀嚼和食團(tuán)形成階段。為了將食物送入口腔,舌骨上肌群和舌骨下肌群負(fù)責(zé)張口動(dòng)作,口輪匝肌與咀嚼肌一同完成閉口功能。食物進(jìn)入口腔后,咀嚼肌和舌骨上肌收縮產(chǎn)生咀嚼動(dòng)作(下頜運(yùn)動(dòng)),同時(shí)依賴舌和頰肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)使食物保持在牙齒之間被碾碎。該時(shí)期障礙時(shí),出現(xiàn)口唇閉合不全、食物從口腔漏出、食團(tuán)咀嚼不充分等表現(xiàn)。

1.3 口腔期障礙 指咀嚼后的食物與唾液充分混合形成的食團(tuán)由口唇向舌根部和咽部運(yùn)送的過(guò)程。舌內(nèi)肌的收縮改變了舌的形狀,舌外肌收縮與舌的位移相關(guān)。舌肌與腭的配合運(yùn)動(dòng)將食團(tuán)擠壓入咽,并形成鼻咽腔閉鎖防止食物誤入喉和氣管,發(fā)生吞咽前吸入。該時(shí)期異常導(dǎo)致舌做無(wú)效收縮運(yùn)動(dòng),食物抬舉、塑形、推進(jìn)障礙,口腔食物滯留或溢出,反復(fù)嘗試吞咽,咽啟動(dòng)困難。舌與硬腭的封閉腔較難形成,易產(chǎn)生誤吸[4-5]。

1.4 咽期障礙 食物從進(jìn)入咽腔到達(dá)食管開口處的過(guò)程。食物從進(jìn)入咽腔到進(jìn)入食管依靠吞咽反射完成(不隨意運(yùn)動(dòng)),食團(tuán)向舌后方移動(dòng)刺激咽腔、會(huì)厭和軟腭黏膜上感受器,引起吞咽反射。咽縮肌收縮促使食團(tuán)從咽腔向食管移動(dòng),腭肌和咽肌協(xié)調(diào)可防止進(jìn)入咽腔的食團(tuán)從口腔、鼻腔逆流。咽部感覺(jué)減退、相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙等均可導(dǎo)致該期功能障礙[6]。

1.5 食管期障礙 通過(guò)食團(tuán)的重力和食管的蠕動(dòng)作用,完成食團(tuán)從食管入口進(jìn)胃的過(guò)程,這一期間不受吞咽中樞的控制。該時(shí)期障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、食管和/或胃括約肌功能弛緩或關(guān)閉不全,進(jìn)而引起食物反流至咽部或吞咽后胸部憋悶。

2 治療方法

腦卒中后吞咽功能障礙的治療方法可分為直接治療和間接治療。直接治療是指通過(guò)吞咽訓(xùn)練及調(diào)整食物性質(zhì)等改善吞咽生理病理狀況。間接治療是指患者不進(jìn)食,通過(guò)其他動(dòng)作訓(xùn)練或措施提高與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制能力?；颊咄萄收系K較嚴(yán)重時(shí),可先采用間接治療,當(dāng)吞咽功能改善后再行直接治療。在實(shí)際臨床工作中,采用多種治療方法結(jié)合運(yùn)用可提高康復(fù)療效。

2.1 直接治療

(1)進(jìn)食體位 進(jìn)食的最佳體位為坐位或半坐臥位,需根據(jù)患者的吞咽障礙情況選擇最佳體位。對(duì)于口腔期食團(tuán)運(yùn)送困難患者,吞咽時(shí)采用頭后傾位,利用重力使食物較快進(jìn)入咽部;對(duì)于咽期起始遲緩患者,采用頸前傾位,以擴(kuò)大會(huì)厭部的空間,有利于食團(tuán)在會(huì)厭部停留,保護(hù)氣道。

(2)食團(tuán)性質(zhì) 根據(jù)不同吞咽障礙的特點(diǎn)選擇食物形態(tài)、性質(zhì)及量,密度均勻、不易松散、有適當(dāng)黏性屬于易吞咽食物的特征。對(duì)于口腔期運(yùn)送食團(tuán)困難患者,黏稠的食物易于運(yùn)送;對(duì)于咽部肌力下降患者,質(zhì)地較稀的食物不易造成殘留;對(duì)于吞咽延遲患者,可選擇略酸或冷的食物提供冷熱覺(jué)和觸覺(jué)刺激。攝食訓(xùn)練時(shí),應(yīng)從小量開始(1～4 m L),選擇合適的一口吞入量,并調(diào)整進(jìn)食速度,每餐進(jìn)食時(shí)間約45 min,一口吞入量及進(jìn)食時(shí)間隨著訓(xùn)練可逐步增加。

(3)吞咽方法 常用的吞咽訓(xùn)練方法有空吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、交互吞咽、聲門上吞咽、超聲門上吞咽、門德?tīng)査煞āＥR床上門德?tīng)査煞ň哂休^好的實(shí)用性和有效性。該方法可自主延長(zhǎng)吞咽時(shí)間,加強(qiáng)喉上舉和前置運(yùn)動(dòng),從而增加環(huán)咽肌開放的程度和時(shí)間,同時(shí)還能增強(qiáng)舌的驅(qū)動(dòng)力,促進(jìn)患者吞咽動(dòng)作的產(chǎn)生。

(4)飲食器具及環(huán)境 如果液體食物難以在口腔內(nèi)運(yùn)送,可改用吸管;舌運(yùn)動(dòng)障礙患者可采用舌切除勺來(lái)幫助食團(tuán)運(yùn)送到咽部,沒(méi)有舌切除勺時(shí),可用接導(dǎo)管的50～60 m L注射器替換,將食物放至咽后部。進(jìn)食環(huán)境應(yīng)整潔,避免嘈雜和凌亂。

2.2 間接治療

(1)基礎(chǔ)功能訓(xùn)練 ①舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：囑患者主動(dòng)做伸舌、后縮、舔左右口角、舔上下嘴唇、向軟腭方向卷起等,以鍛煉舌肌,或用壓舌板壓舌根使患者做抵抗動(dòng)作。當(dāng)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較差時(shí),可用手拉住患者舌部做前、后、左、右的牽拉運(yùn)動(dòng)。②唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：囑患者交替發(fā)“u”“i”音、鼓腮、吸吮棒棒糖等,體驗(yàn)吸吮感覺(jué),有助于防止食物從口中漏出。③下頜運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：開口困難患者,可按摩肌肉以放松咬肌,通過(guò)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),讓患者體驗(yàn)下頜的開閉運(yùn)動(dòng),也可讓其咬緊壓舌板強(qiáng)化咬肌功能。

(2)冷刺激 將冷凍棉棒蘸少量水,輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,方向?yàn)橄蛳?、向?各20次,囑患者做空吞咽動(dòng)作,若出現(xiàn)嘔吐反射應(yīng)終止刺激。如果患者流涎過(guò)多,可對(duì)患側(cè)唾液腺進(jìn)行刺激,至皮膚微紅,每次10 min,每日3次。冷刺激可增強(qiáng)吞咽反射,反復(fù)訓(xùn)練有利于誘發(fā)吞咽動(dòng)作,也可提高對(duì)食物感知的敏感度[6]。

(3)電刺激 利用專用吞咽功能障礙治療設(shè)備產(chǎn)生的電流,作用于與吞咽動(dòng)作相關(guān)的舌肌和咽肌,通過(guò)特定的低頻脈沖電流(如雙向方波,波寬700 ms,波幅0～25 m A,強(qiáng)度2～10Ω)對(duì)舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等進(jìn)行電刺激,誘發(fā)肌肉自主運(yùn)動(dòng)[7],要求患者反饋刺激感覺(jué),以其能承受的最大刺激量為宜,治療的同時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作。該方法可增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的肌力,調(diào)整吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性,從而達(dá)到改善吞咽功能的目的。孔岳南等[8]將75例吞咽障礙患者分為電刺激組、針灸組及康復(fù)訓(xùn)練組,前兩組在接受常規(guī)藥物及康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上分別加用電刺激和針灸治療,治療后電刺激組吞咽障礙程度分級(jí)評(píng)分高于其他兩組,表明電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙有較好的臨床療效。方紅群等[7]對(duì)觀察組30例吞咽障礙患者在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行神經(jīng)肌肉電刺激治療,治療4周后吞咽障礙總有效率提高,且吸入性肺炎發(fā)生率降低,表明電刺激治療可降低因吞咽障礙誘發(fā)的吸入性肺炎,提高康復(fù)效果。

(4)生物反饋 包括肌電生物反饋法及其他設(shè)備的生物反饋法,前者多在臨床實(shí)踐中使用[9]。肌電生物反饋指在需要治療的肌群上放置表面電極,給予電極刺激后,將刺激肌群的活動(dòng)信號(hào)反饋至患者,患者結(jié)合活動(dòng)信號(hào)有意識(shí)地對(duì)肌群(如吞咽肌)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整,以改善吞咽肌的有效收縮功能[10]。該方法可擴(kuò)大感知不到的肌群生物信號(hào),患者借助轉(zhuǎn)化后的可視化反饋信息建立有效的正反饋通路,促進(jìn)對(duì)運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí),最終改善吞咽功能。邵金蘭[11]在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,綜合組增加肌電生物反饋治療,觀察兩組吞咽功能、上食管括約肌(UES)完全開放情況、舌骨最大位移距離(HmaxD)、咽期通過(guò)時(shí)間(PTT)。綜合組治療后UES完全開放情況、Hmax D顯著升高,PTT明顯縮短,且吞咽功能評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明肌電生物反饋治療可有效改善患者的臨床癥狀。楊立[12]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用肌電生物反饋治療吞咽功能障礙患者,使患者的康復(fù)效果得到明顯提高。

(5)針刺 針刺作為中醫(yī)學(xué)的特色療法之一,依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律和辨證論治理論施術(shù),以調(diào)氣血、通關(guān)竅,廣泛應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙的治療中[13]。近年針刺的治療手段有所革新,從傳統(tǒng)的體針、頭針、舌針、項(xiàng)針等單純針刺療法逐漸向埋針、芒針、電針等特殊針?lè)搬槾探Y(jié)合其他治療方法轉(zhuǎn)變,療效也較前提高[14-15]。張麗麗等[14]采用針刺(廉泉、風(fēng)池、完骨、病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后攝食吞咽障礙患者,治療2周后洼田飲水試驗(yàn)及咯痰功能較治療前明顯改善,總有效率為93.3%。張立志等[16]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,觀察不同頻率電針治療腦卒中后吞咽障礙的療效差異,結(jié)果顯示不同頻率組患者功能指標(biāo)均較治療前改善,但低頻組改善較高頻組明顯。徐緯等[17]在內(nèi)科基礎(chǔ)治療及護(hù)理、神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,采用皮內(nèi)針久留針治療腦卒中咽期吞咽障礙患者,治療后總有效率為95.0%,表明皮內(nèi)針久留針治療吞咽障礙效果較好。

(6)中藥 腦卒中的中醫(yī)病名為“中風(fēng)”,病機(jī)多為陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失常,多見(jiàn)口角斜、舌強(qiáng)語(yǔ)澀、吞咽障礙等癥狀。臨床除了常規(guī)口服中藥湯劑外,還有中藥冰刺激、中藥藥棒、中藥?kù)F化吸入等治療方式,均有較好的療效。王李麗[18]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥咽部冷刺激治療,總有效率高于對(duì)照組,且發(fā)生吸入性肺炎患者例數(shù)少于對(duì)照組,安全性較高。周義杰等[19]對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予通關(guān)散藥棒治療,治療3個(gè)療程后,總有效率為85.0%。付海濤等[20]采用威靈仙煎劑霧化吸入治療缺血性腦卒中假性球麻痹恢復(fù)期吞咽障礙患者30例,治療21 d后療效優(yōu)于對(duì)照組。隨著新技術(shù)出現(xiàn)及傳統(tǒng)技術(shù)的革新,經(jīng)顱磁刺激(r TMS)、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、心理治療、放血療法、穴位貼敷、穴位注射等一系列中西醫(yī)治療方法也融入腦卒中后吞咽功能障礙的臨床治療中,多種技術(shù)結(jié)合能為患者提供更好的治療方案。

3 小結(jié)

腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)是一個(gè)重新學(xué)習(xí)的過(guò)程,需要反復(fù)的刺激和功能訓(xùn)練。目前,我國(guó)針對(duì)吞咽功能障礙的治療方法較多,通過(guò)早期進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練,結(jié)合安全、有效的個(gè)體化綜合治療手段,能在很大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)功能障礙的迅速恢復(fù),有效提高患者的生活質(zhì)量。