費(fèi) 佳,馬 源,朱辟疆

(1.江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江212000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)江附屬醫(yī)院/朱辟疆名老中醫(yī)傳承工作室,江蘇 鎮(zhèn)江212000)

慢性腎臟病是臨床多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟病的統(tǒng)稱(chēng),呈逐漸進(jìn)展,最終發(fā)展為終末期腎臟疾病,具有較高的發(fā)病率和死亡率,給人們生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此,對(duì)慢性腎臟病采取及時(shí)有效的治療十分有必要,對(duì)于延緩進(jìn)入終末期腎臟病期也有積極意義。中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面有明顯優(yōu)勢(shì),并從脾腎治療慢性腎臟病取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)中并無(wú)慢性腎臟病的病名,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可參照臨床癥狀將其歸于“水腫”“虛勞”“慢腎風(fēng)”等范疇。歷代中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為,脾腎虛損是慢性腎臟病的共同病理基礎(chǔ),如《金匱要略》中提及：“五臟虛損,尤重脾腎?！薄吨T病源候論》言：“水病無(wú)不由脾腎虛損所為,脾腎虛則水液妄行,盈溢肌膚而令周身腫滿(mǎn)。”脾腎二臟為先后天之本,脾主運(yùn)化以養(yǎng)其形,腎主藏精以生其形,脾腎功能協(xié)調(diào)則精滿(mǎn)形充,身強(qiáng)體健。黃春林教授認(rèn)為,脾腎二臟在生理上密切聯(lián)系,在病理上相互影響,并提出脾腎的聯(lián)系體現(xiàn)在先后天相互資生,共同主宰水液代謝,調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)升降及陰陽(yáng)平衡,本病多因外邪侵襲、飲食失節(jié)、體虛勞倦等因素導(dǎo)致脾腎虛損、三焦失司,終致本虛標(biāo)實(shí)之證[1]。鄒燕勤教授認(rèn)為,慢性腎臟病患者素體脾腎虧耗,先后天之本不足,加之外邪侵襲、勞逸不當(dāng)、失治誤治等因素,終致脾腎虛衰,瘀血、痰濁、熱毒等病理產(chǎn)物內(nèi)結(jié)三焦,氣機(jī)運(yùn)化失司,發(fā)而為病[2]。劉寶厚教授認(rèn)為,慢性腎臟病患者在疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)功能虧損,包括脾腎不足、氣血虧虛、臟腑功能失司及瘀血、痰濁、熱毒聚集等;另一方面,患者反復(fù)感受外來(lái)邪氣,導(dǎo)致機(jī)體臟腑愈加虛損,出現(xiàn)痰濁內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)羈、瘀血阻滯,最終形成本虛標(biāo)實(shí)之證,其中以脾腎虛損為著[3]。朱辟疆教授將本病病機(jī)歸納為外邪侵襲、體虛勞倦、飲食失節(jié)等因素導(dǎo)致脾腎虧耗、三焦氣化功能失司,進(jìn)而形成痰濁、瘀血、水濕、熱毒等標(biāo)實(shí)之證,以此指導(dǎo)臨床施治,注重顧護(hù)脾腎氣化功能,配合清利濕熱、活血祛瘀、祛濕泄?jié)嶂╗4]。葉傳蕙教授認(rèn)為,慢性腎臟病由于水腫、淋證、尿血等病證日久失治,耗氣傷津,致使脾腎虧耗,水液代謝失司,分泌降濁功能失調(diào),瘀血、濁毒內(nèi)蘊(yùn),三焦氣化功能受損,共發(fā)而為病[5]。

2 辨證施治

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“治病必求與本?！敝委熌I臟病亦如此,只有把握病變根本,加之辨證準(zhǔn)確方能取得良效。孫思邈在《備急千金要方》中將多種內(nèi)傷雜病依據(jù)臟腑屬性進(jìn)行辨證施治,注重脾腎二臟的作用,提出“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”之說(shuō),認(rèn)為脾為后天氣血津液生化之源,腎氣虧虛需要依靠后天脾氣源源不斷供養(yǎng)才能充盈,腎虛首先應(yīng)補(bǔ)益后天之脾,往往比直接補(bǔ)腎更有效。周仲瑛教授認(rèn)為,脾腎虛損、濕熱瘀毒是慢性腎臟病的基本病機(jī),腎虛為諸臟虛損之本,治療上注重益腎健脾以養(yǎng)先后天之本,配合利濕祛濁、活血祛瘀之法,使脾腎相互資助、相互促進(jìn),病邪祛除而轉(zhuǎn)危為安[6]。李順民教授提出從脾治腎的理念,強(qiáng)調(diào)在辨證論治的同時(shí)應(yīng)注重健脾益氣之法,并創(chuàng)制健脾益腎方,在臨床中廣泛應(yīng)用[7]。高繼寧教授認(rèn)為,健脾益腎是治療慢性腎臟病的重要治則,無(wú)論在生理或病理上脾腎均有密切關(guān)聯(lián),脾腎二臟相輔相成,互為因果,慢性腎臟病病程較長(zhǎng),久治不愈,終致脾腎俱虛,逐步喪失升清降濁、化生氣血、調(diào)理陰陽(yáng)之功能[8]。

3 研究進(jìn)展

3.1 臨床癥狀及生活質(zhì)量 譚君勁等[9]研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組采用健脾益腎排毒方治療慢性腎臟病(CKD)3期患者療效顯著,經(jīng)治療后患者的生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著改善。陳云[10]研究發(fā)現(xiàn),健脾益腎法能夠有效改善慢性腎功能不全非透析患者的臨床癥狀,包括畏寒肢冷、肢體乏力、惡心嘔吐、少氣懶言等,能夠有效延緩慢性腎功能不全患者進(jìn)入透析期時(shí)間,改善生活質(zhì)量。毛楠等[11]切中CKD 3～5期的病因病機(jī),對(duì)照組采取西醫(yī)常規(guī)治療方案,觀(guān)察組加用腎痿方加減口服,結(jié)果顯示,加服腎痿方后,患者倦怠乏力、氣短懶言、畏寒肢冷、腰背酸痛等臨床癥狀顯著改善。魏明剛等[12]將CKD 2～3期慢性腎臟病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組采取西醫(yī)治療,治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪歸益腎方治療,結(jié)果表明,治療組在中醫(yī)證候積分改善方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 腎功能指標(biāo) 謝麗萍等[13]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用益腎補(bǔ)脾法治療慢性腎臟病3期患者,與常規(guī)西醫(yī)治療的患者比較,其腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)升高更顯著,血肌酐、尿素氮顯著降低,表明益腎補(bǔ)脾法對(duì)于延緩腎臟病進(jìn)展、保護(hù)殘余腎單位具有較好療效。曹春華等[14]研究發(fā)現(xiàn),黃葵膠囊聯(lián)合健脾益腎方應(yīng)用于慢性腎臟病脾腎陽(yáng)虛型患者療效確切,治療組患者肌酐、尿素氮、血尿酸等指標(biāo)較對(duì)照組降低明顯。楊盼等[15]運(yùn)用實(shí)脾固腎化瘀方治療CKD 3～4期患者,發(fā)現(xiàn)本方能夠有效降低患者血肌酐、eGFR水平,延緩病情進(jìn)展。黃萍等[16]對(duì)慢性腎臟病3～4期患者進(jìn)行對(duì)照研究,對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療,治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)虛泄?jié)峄钛街委?結(jié)果顯示,治療組患者肌酐、尿素氮、eGFR較對(duì)照組顯著改善。劉書(shū)真[17]運(yùn)用益腎補(bǔ)脾方干預(yù)慢性腎臟病3期患者,結(jié)果顯示,治療后患者肌酐、尿素氮、尿酸水平較治療前顯著降低。

3.3 腎性貧血 慢性腎臟病發(fā)展至終末期時(shí),腎性貧血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。重組人促紅素是治療腎性貧血的常用制劑,由于不良反應(yīng)及費(fèi)用問(wèn)題,造成其臨床應(yīng)用較為局限。中醫(yī)藥在治療腎性貧血方面具有獨(dú)特療效,應(yīng)用補(bǔ)益脾腎類(lèi)中藥對(duì)改善貧血癥狀及指標(biāo)具有顯著療效。魏明剛等[18]通過(guò)觀(guān)察常規(guī)西醫(yī)治療與芪歸益腎方治療對(duì)慢性腎臟病脾腎兩虛證患者蛋白質(zhì)能量代謝的影響,結(jié)果顯示,應(yīng)用芪歸益腎方的治療組在改善血清白蛋白方面效果更好。徐鴻婕等[19]對(duì)132例慢性腎臟病患者進(jìn)行單用西醫(yī)治療與西醫(yī)聯(lián)合健脾益腎方加減治療,結(jié)果顯示,經(jīng)聯(lián)合治療后患者血紅蛋白水平較對(duì)照組提高更明顯。楊麗艷等[20]對(duì)80例慢性腎臟病4期脾腎氣虛患者進(jìn)行研究,對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)治療,治療組聯(lián)合益腎降濁沖劑治療,結(jié)果顯示,治療組在改善貧血情況及血清白蛋白方面療效顯著。

3.4 鈣磷代謝 鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一,會(huì)導(dǎo)致各類(lèi)腎性骨病,促進(jìn)血管鈣化,增加心腦血管意外事件發(fā)生,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。韓海燕等[21]將脾腎氣虛型慢性腎臟病4期患者隨機(jī)分為兩組,治療組采取西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合腎衰方,對(duì)照組采取西醫(yī)基礎(chǔ)治療,結(jié)果顯示,治療組在降低血磷、改善繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄧彥彥等[22]應(yīng)用駱氏腎衰湯治療慢性腎衰鈣磷代謝紊亂50例,結(jié)果顯示,治療后患者血磷、甲狀旁腺激素(PTH)水平顯著下降,血鈣濃度上升。農(nóng)劭陽(yáng)[23]將益腎補(bǔ)脾方應(yīng)用于脾腎氣虛證慢性腎臟病3期患者的治療中,得出該方能夠促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄,促進(jìn)鈣質(zhì)吸收,并能抑制PTH分泌。

3.5 微炎癥狀態(tài) 慢性腎臟病患者微炎癥、氧化應(yīng)激狀況是導(dǎo)致腎功能進(jìn)展的重要因素。微炎癥和慢性腎臟病瘀血、濁毒之邪有密切關(guān)系,機(jī)體在各種炎癥因子影響下出現(xiàn)臟腑功能失調(diào),邪氣亢盛聚集,引發(fā)炎癥反應(yīng),造成腎功能惡化。鄭劍琴等[24]觀(guān)察60例慢性腎臟病患者,對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)治療,治療組在此基礎(chǔ)聯(lián)合補(bǔ)脾益腎泄?jié)岱郊訙p治療,結(jié)果顯示,治療組患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平均低于對(duì)照組。溫旭等[25]將78例慢性腎衰竭患者隨機(jī)分為兩組,治療后發(fā)現(xiàn)研究組(基礎(chǔ)治療聯(lián)合腎衰方治療)CRP、IL-6、TNF-α明顯降低,CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋明顯升高。謝永祥等[26]對(duì)81例慢性腎臟病3期患者進(jìn)行療效評(píng)估,對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)方案治療,治療組在此基礎(chǔ)聯(lián)合益腎補(bǔ)脾方治療,結(jié)果顯示,治療組治療后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)較對(duì)照組降低。

3.6 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1) 慢性腎臟病病情逐漸惡化的共同機(jī)制與腎纖維化有關(guān),相關(guān)研究表明,TGF-β1是導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化的重要始動(dòng)因子,且TGF-β1和腎小管、腎間質(zhì)病變呈正相關(guān),給慢性腎臟病的臨床診治提供了重要的理論基礎(chǔ)。侯小雪等[27]應(yīng)用補(bǔ)腎祛毒湯治療慢性腎衰(脾腎氣虛證)患者106例,通過(guò)對(duì)照組(單純西醫(yī)治療方案)和研究組(單純西醫(yī)治療聯(lián)合補(bǔ)腎祛毒湯方案)的療效觀(guān)察,結(jié)果顯示,補(bǔ)腎祛毒湯可以有效降低TGF-β1表達(dá),從而有效延緩腎纖維化進(jìn)展。姜竹成等[28]觀(guān)察加味益腎活血湯聯(lián)合百令膠囊治療慢性腎衰竭患者的療效,對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療,觀(guān)察組在此基礎(chǔ)聯(lián)合加味益腎活血湯聯(lián)合百令膠囊治療,結(jié)果顯示,觀(guān)察組血清TGF-β1、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)水平均低于對(duì)照組。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,慢性腎臟病在疾病發(fā)展過(guò)程中呈現(xiàn)出一系列復(fù)雜多變的病機(jī)及癥狀變化,需要辨病辨證相結(jié)合。從脾腎角度來(lái)處理西醫(yī)的微觀(guān)病理改變,以期在臨床癥狀、生活質(zhì)量、腎功能指標(biāo)、腎性貧血、微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂等方面獲得滿(mǎn)意療效,為中醫(yī)藥辨治慢性腎臟病提供有力的依據(jù)。