李玉梅,指導(dǎo)老師：張定華

(1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000;2．甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730050)

患者,男,46歲,2018年11月2日初診。主訴：口干、口渴1年余,加重伴汗多乏力6個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口渴癥狀,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查空腹血糖7.5 mmol/L,餐后2 h血糖8.1 mmol/L,給予二甲雙胍片0.5 g口服(每日2次)降糖,期間患者未規(guī)律用藥,平素未注意飲食運動,近半年來自覺汗出明顯,口干、口渴加重,乏力,睡眠差,患者為求中醫(yī)治療,遂就診于我院內(nèi)分泌科?；颊咦栽V口干、口渴、多汗、乏力、煩躁、睡眠差,偶有雙上肢麻木,食納可,小便量多、色黃,大便偏干,無視物模糊,無水腫,無咳嗽、咳痰,舌暗紅,苔黃厚而干,伴有裂紋,脈細數(shù),體質(zhì)量逐漸下降,查甲狀腺功能、性激素水平均正常,指尖空腹血糖8.2 mmol/L,餐后2 h血糖9.4 mmol/L,隨機尿微量白蛋白120 m/L,尿蛋白(－)。西醫(yī)診斷：糖尿病泌汗異常。中醫(yī)診斷：消渴合并汗證;證屬氣陰兩虛兼瘀證。治以益氣活血,滋陰清熱斂汗。擬當歸六黃湯合七味白術(shù)散加減。處方：當歸12 g,生地黃15 g,熟地黃15 g,黃芩片8 g,黃連片30 g,黃柏10 g,黃芪40 g,白術(shù)15 g,山藥15 g,木香15 g,葛根15 g,麥冬15 g,玄參15 g,地骨皮15 g,五味子15 g,雞血藤15 g,茯神12 g,浮小麥30 g,干姜20 g。7劑,水煎服,每日1劑,飯后半小時服用。

2018年11月9日二診：服藥7劑后,乏力、汗多、睡眠稍好轉(zhuǎn),口干、口渴明顯減輕,大便正常,小便顏色基本正常,食納可,偶有胃脘部脹滿不適,指尖空腹血糖7.6 mmol/L,餐后2 h血糖8.5 mmol/L,隨機尿微量白蛋白95 mg/L,尿蛋白(－),舌稍暗,苔薄黃而潤,伴裂紋,故去麥冬、黃柏,加厚樸10 g,繼服14劑。

2018年11月23日三診：乏力、汗多明顯減輕,無明顯口干、口渴,睡眠可,二便調(diào),無腹脹,舌紅,苔薄黃厚,伴裂紋,脈細,指尖空腹血糖6.8 mmol/L,餐后2 h血糖8.4 mmol/L,隨機尿微量白蛋白48 mg/L,原方去雞血藤、茯神、厚樸,繼服12劑。

2018年12月4日四診：患者無明顯不適癥狀,指尖空腹血糖5.9 mmol/L,餐后2 h血糖7.6 mmol/L,隨機尿微量白蛋白15 mg/L,舌紅苔薄黃,伴裂紋,脈細。囑其定期檢測血糖,注意飲食及運動,不適隨診,后期隨訪數(shù)月,病情未復(fù)發(fā)。

體會：本例患者屬于消渴汗證,四診合參辨為氣陰兩虛兼瘀證,治以滋陰清熱斂汗,益氣活血。張定華主任醫(yī)師認為陰虛是糖尿病汗證的主要病機關(guān)鍵,臨床上氣虛、燥熱、瘀熱常并見,致使陰陽失調(diào),泌汗異常。在選方用藥上,張定華主任醫(yī)師緊抓本病的病機關(guān)鍵,注重整體調(diào)理,治療上滋陰降火并進,標本兼治。關(guān)于本病的治療,選方上常兼用行氣活血之藥,考慮糖尿病病變后期有絡(luò)脈瘀損情況。對于氣陰兩虛兼瘀證的患者,張定華主任醫(yī)師選用當歸六黃湯合七味白術(shù)散加減,治以益氣活血,滋陰清熱斂汗。方中當歸、生地黃、熟地黃為君藥,旨在滋陰養(yǎng)血,達到陰血充則水能制火之效果。黃連、黃芩、黃柏清熱瀉火,葛根、麥冬、玄參、黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣、生津止渴,地骨皮清熱除煩,浮小麥、五味子有斂汗之功,共為臣藥。君臣相合,熱清則火不內(nèi)擾,陰堅則汗不外泄。木香、雞血藤、茯神行氣活血安神。方中重用黃連,取其清熱之功,還具有降糖、抗菌、抗氧化等作用[1]。干姜調(diào)和諸藥,避免黃連過于苦寒而傷津傷胃。諸藥合用,共奏益氣活血、滋陰清熱斂汗之功。

糖尿病汗證為糖尿病并發(fā)癥之一,是由于長期血糖控制不佳引起的自主神經(jīng)病變,屬于中醫(yī)“汗證”“消渴”等范疇。臨床上約有60%的糖尿病患者出現(xiàn)此類并發(fā)癥[2]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也。”《溫病條辨·汗論》曰：“汗也者,合陽氣陰精蒸化而出者也?！笨梢?泌汗異常與陰陽密切相關(guān)。臨床上關(guān)于本病的治療,不同醫(yī)家也有不同的見解。方朝暉[3]認為本病的發(fā)生與氣虛、陰虛、燥熱有關(guān),根據(jù)患者的不同癥狀,將其辨證為：①陰虛火旺,治以滋陰固表斂汗,選用當歸六黃湯加減;②氣虛不固證,選用經(jīng)驗方參術(shù)調(diào)脾顆粒(黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓、山藥、炙甘草)與玉屏風散加減,治以益氣固表;③脾虛陰火,選取補中益氣湯加小劑量黃柏以健脾益氣、滋陰降火。馬迪等[4]認為本病可辨證分為肺熱不固型、肺熱津傷型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、肺胃濕熱型、陰津虧虛型;分別選取玉屏風散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減、消渴方加減、生脈飲合當歸六黃湯加減、麥味地黃丸合當歸六黃湯加減、金匱腎氣丸加減、三仁湯加減、增液湯加減。張定華主任醫(yī)師結(jié)合自己多年的臨床實踐,總結(jié)本病的發(fā)生以陰虛為本,在病變過程中多兼雜他證,治療過程中當整體施治,不可只治可見之證,當做到未病先防,既病防變。臨床治療時擇其主證,選取主方,辨證施治,靈活加減。