王曉杰，曹凈植，寧南，朱肖菊

截至2016年底，全國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?6.7%[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍[2]。醫(yī)療和養(yǎng)老是老年人最為重要的兩個(gè)需求，需要考慮如何保持“健康余命”，提高老年人的健康壽命，為老年人提供適宜的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，減少老年人疾病負(fù)擔(dān)，為老年人提供適宜的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。這種情況下，醫(yī)療養(yǎng)老的供給模式就成為必須研究的課題。本文依據(jù)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)，有針對(duì)性地提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的多樣化創(chuàng)建思路，為開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與老年人醫(yī)療服務(wù)需求的精準(zhǔn)對(duì)接提供可供借鑒的操作思路。

1 老年人醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)

由于老年人年齡分布跨度較大，身體健康程度也各不相同，老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求也呈現(xiàn)出不同的層次和特點(diǎn)。

1.1 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有依賴性

第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，老年人兩周患病率隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)，城市地區(qū)老年人兩周患病率為66.9%。有研究表明，中國(guó)60歲及以上老年人慢性疾病患病的比例為74.45%[3]?；加懈鞣N慢性病的城市老年人約占老年人口的81.1%[4]，醫(yī)療服務(wù)成為老年人晚年生活的必然選擇。老年人對(duì)健康服務(wù)的需求明顯高于普通人群，迫切需要為老年人提供綜合、連續(xù)、適宜的醫(yī)療服務(wù)，老齡長(zhǎng)期照護(hù)體系的建構(gòu)刻不容緩。

1.2 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求具有層次性

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截止2014年底2.12億60周歲及以上的老年人中，失能老人將近4 000萬(wàn)人，完全失能老人約有100萬(wàn)人?！吨袊?guó)人口老齡化和老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2014)》調(diào)查顯示，至少患有一種常見(jiàn)慢性疾病的老年人占到老年人總數(shù)的50.75%[5]。聽(tīng)力失能的老人比例為23.8%，11.6%的老年人近30天生活起居需要有人照顧[6]。以上數(shù)據(jù)顯示，老年人是慢性病、失能和功能性障礙的高發(fā)人群，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的程度不同，從臥床護(hù)理、慢性病控制到功能性輔助，從老年保健、疾病預(yù)防到疾病治療，醫(yī)療服務(wù)需求具有多樣性、層次性。

1.3 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求具有經(jīng)濟(jì)性

2010年城市老年人經(jīng)濟(jì)收入66.30%主要來(lái)源于自己的離退休工資，22.43%來(lái)源于其他成員的供養(yǎng)[7]。60歲以后，老年人從各自的工作崗位上退下來(lái)，他們的經(jīng)濟(jì)收入比較固定，沒(méi)有增收的渠道，醫(yī)療消費(fèi)主要依靠退休金和兒女幫助，盡管老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)有各種不同的需求，但都不愿意支付較大的費(fèi)用，所以在醫(yī)療服務(wù)投入方面，老年人通常會(huì)比較謹(jǐn)慎。

1.4 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求具有長(zhǎng)期性

老年人患病率高，且多數(shù)為慢性病和退行性病變，慢性病和退行性病變康復(fù)的概率極小，醫(yī)療服務(wù)不是暫時(shí)的，必須長(zhǎng)期跟蹤病人的病情和身體變化情況，適時(shí)調(diào)整治療方案和保健措施。老齡化社會(huì)促使老年醫(yī)療服務(wù)需求增加，一方面，失能和半失能及退行型病變的老年人生活不能自理，需要護(hù)理照料的老人越來(lái)越多；另一方面，高齡老年人對(duì)護(hù)理照料的需求更加迫切。

2 醫(yī)療養(yǎng)老供給模式的多樣化創(chuàng)建

2.1 完全融合模式

完全融合式就是養(yǎng)老和醫(yī)療融為一體，養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)同時(shí)提供。這種模式多數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療功能的延伸。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原有醫(yī)療服務(wù)功能的基礎(chǔ)上，接收失能和半失能或功能型障礙的老年人，為其提供醫(yī)療和生活雙重服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)按照醫(yī)保結(jié)算，生活服務(wù)收取相應(yīng)費(fèi)用。這種模式主要適用于二級(jí)以上醫(yī)院。這種模式的特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)設(shè)備和技術(shù)較好，以醫(yī)療為主、生活為輔，就醫(yī)便捷、結(jié)算方便，但費(fèi)用較高，適合經(jīng)濟(jì)條件較好或享受職工醫(yī)保的老年人。

2.2 醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟模式

醫(yī)聯(lián)體可充分利用醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，是構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式的有效舉措，也是創(chuàng)建醫(yī)療養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)平臺(tái)?？梢砸劳写筢t(yī)院的資源、技術(shù)與服務(wù)優(yōu)勢(shì)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)幫助，建立區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟或協(xié)作聯(lián)盟，即以醫(yī)聯(lián)體為依托建立區(qū)域式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)合理分工，資源共享，網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)，整體聯(lián)動(dòng)[8]。特點(diǎn)是輻射范圍廣，資源較為豐富，醫(yī)療水平有保障，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。這種方式比較適用醫(yī)聯(lián)體較為成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.3 社區(qū)分層模式

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源，依據(jù)老年人不同的醫(yī)療服務(wù)需求，建立相對(duì)應(yīng)的不同服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)單元，比如慢性病單元、傳染病單元、半自理單元等，不同單元對(duì)不同的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)，各個(gè)層級(jí)的服務(wù)單元的老年人可以按照身體狀況相互流轉(zhuǎn)。這種模式的特點(diǎn)是，老年人居家較近，可以充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源，層級(jí)服務(wù)與需求精準(zhǔn)對(duì)接，面對(duì)人群較為廣泛。這種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心模式需求量較大，比較受老年人的歡迎，但是由于社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)功能和服務(wù)性質(zhì)的限制，必須由政府引導(dǎo)和推進(jìn)。

2.4 契約式模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約式模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在雙方互利的基礎(chǔ)上，通過(guò)市場(chǎng)契約或者簽訂合作共建協(xié)議，優(yōu)化利用彼此擁有的醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)資源，以醫(yī)療養(yǎng)老為合作項(xiàng)目，為老年人提供醫(yī)療養(yǎng)老一體化服務(wù)[9]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人可以優(yōu)先到合作醫(yī)院享受掛號(hào)、專家服務(wù)、優(yōu)先項(xiàng)目檢查等服務(wù)，在合作醫(yī)院住院的老人也可以優(yōu)先流轉(zhuǎn)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是資源互惠，利用率較高，市場(chǎng)化的合作協(xié)議對(duì)雙方都很公平，選擇性強(qiáng)，一旦合作不默契可以解約另尋合作伙伴。

2.5 嵌入式模式

嵌入式模式就是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)體制內(nèi)設(shè)置醫(yī)療科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老科室，以彌補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)或養(yǎng)單一方面的不足，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的功能缺陷。這種功能嵌入化的養(yǎng)老模式具體做法主要有兩種，一是把醫(yī)療服務(wù)功能引入到養(yǎng)老院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可根據(jù)入住老人的數(shù)量和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求情況，設(shè)置醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，醫(yī)護(hù)人員編制屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工作在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；二是在有條件的醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老科室，為病重老年人提供生活護(hù)理、托老等一體化的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)[10]。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)新模式的實(shí)施路徑

3.1 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型提供政策支持

鼓勵(lì)病床使用率低于50%的綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)，并優(yōu)先給予中央專項(xiàng)建設(shè)資金支持。鼓勵(lì)支持現(xiàn)有200張床以上的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)科室，增加“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的建設(shè)性補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)性補(bǔ)貼。

3.2 建立實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制

由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為區(qū)域內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和住院醫(yī)保結(jié)算，保障老年人在急診、慢性病診斷和治療過(guò)程中的醫(yī)療保險(xiǎn)支付暢通，實(shí)現(xiàn)患病老人急性治療期在一級(jí)以上醫(yī)院、康復(fù)治療期在以一級(jí)醫(yī)院為支撐的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“醫(yī)養(yǎng)”雙向轉(zhuǎn)移服務(wù)。

3.3 培育為居家醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織

政府要出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦各類專業(yè)化醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)組織的扶持政策，對(duì)以提供社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)為主的機(jī)構(gòu)實(shí)行備案制準(zhǔn)入管理，并同等享受非營(yíng)利性民辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策優(yōu)惠和資金補(bǔ)助。支持養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)組織直接管理運(yùn)營(yíng)社區(qū)日間照料中心等公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，利用社區(qū)居民住宅和家庭資源開(kāi)展日托或全托、專業(yè)人員上門(mén)等就近就便的居家養(yǎng)老服務(wù)。

3.4 擴(kuò)大政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目

健全公共財(cái)政資金補(bǔ)貼制度，增加對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目的補(bǔ)貼力度，增加對(duì)三無(wú)、五保、低收入(低保)老人養(yǎng)老服務(wù)的保障，特別是長(zhǎng)期護(hù)理和重大疾病的保障范圍。將政府基本養(yǎng)老服務(wù)保障由直接供給、資金補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)放“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)卡”，實(shí)現(xiàn)由政府向市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)項(xiàng)目方式的轉(zhuǎn)化。

3.5 建立醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員分類管理機(jī)制

建立醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理人員和養(yǎng)老服務(wù)人員分類管理制度。即醫(yī)療服務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理，建立招聘、考核晉升、職稱評(píng)定的人員管理系統(tǒng)，養(yǎng)老服務(wù)人員按照服務(wù)業(yè)人員管理。兩個(gè)系列互相不可交叉，各自按照各自的系列進(jìn)行招聘、晉級(jí)、獎(jiǎng)勵(lì)。每個(gè)系列設(shè)置等級(jí)，按照標(biāo)準(zhǔn)晉升等級(jí)并獲得相應(yīng)的工資待遇。