董芳芳，王雄，李楊茜

醫(yī)用耗材是指醫(yī)療服務過程中使用的一次性衛(wèi)生材料、人體植入材料和消毒后可重復使用且易損耗的醫(yī)療器械[1]。根據價值及性能的不同，可分為高值耗材(通用型、跟臺型)和低值耗材，高值耗材包括：人工關節(jié)、心臟支架、起搏器、眼科晶體、口腔科種植體等；低值耗材包括：輸液器、紗布、棉簽、采血管等。

1 醫(yī)用耗材管理的意義及目標

目前公立醫(yī)院醫(yī)用耗材是僅次于藥品的第二大支出，據筆者所在醫(yī)院近五年數據統計，醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療業(yè)務成本比重約15%，成為醫(yī)療費用支出的一個重要組成部分。作為第二大費用支出項目，醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理顯得尤為重要。從醫(yī)院角度來看，加強醫(yī)用耗材管理可以提高醫(yī)療資源利用率，減少醫(yī)療資源的濫用和浪費，增加醫(yī)院結余，同時也可以降低醫(yī)療風險，減少不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。從患者角度來看，醫(yī)用耗材規(guī)范化管理可以降低醫(yī)療費用，減輕患者經濟負擔，緩解“看病貴”問題，同時能確保產品質量安全，提高患者滿意度[2]。

醫(yī)院耗材管理的目標是通過醫(yī)院器械管理部門對全院醫(yī)用耗材統一管理，及時準確地掌握耗材的準入、購進、倉儲和使用情況，實現對醫(yī)用耗材全過程規(guī)范化管理。

2 醫(yī)用耗材管理中的常見問題

醫(yī)用耗材具有品種及規(guī)格型號繁多、專業(yè)性強、安全性要求高、覆蓋面廣、使用量大等特點，上述因素造成了管理難度較大[3]，其中高值耗材價值高，尤其是植入耗材其有效性和安全性必須要嚴格控制。目前部分醫(yī)院醫(yī)用耗材在采購、使用、倉儲、計費及追溯管理等方面管理松散，導致出現賬務分離、產品安全隱患(資質不全、產品過期)以及收費混亂等突出問題[1]，在購、銷、存等環(huán)節(jié)的管理存在一定缺陷。

2.1 準入管理不夠規(guī)范

現階段部分醫(yī)院醫(yī)用耗材準入管理不嚴格，很多新耗材進入醫(yī)院未經過嚴格的審批程序和招標程序，經銷商直接將醫(yī)用耗材送到臨床科室使用現象時有發(fā)生。由于準入管理混亂，導致醫(yī)院耗材品種不斷增加，新進耗材性能較在用耗材無明顯差異，國產耗材價格高于進口耗材價格時有發(fā)生。

2.2 賬物管理分離

醫(yī)用耗材的購銷管理原則上應該有醫(yī)療器械管理部門統一管理，集中采購，各科室不得擅自購買?，F行高值耗材管理模式下，臨床科室身兼數職，醫(yī)用耗材的采購、驗收、保管以及使用均由科室負責，完全不符合內部控制原則。供應商資質、產品資質、進貨渠道未經過醫(yī)療器械管理部門審核，合規(guī)合法性無法確定，導致產品安全存在隱患。以骨科耗材為例，目前很多醫(yī)院采購模式為經銷商直接將貨物送至科室，經銷商再根據科室使用量開具發(fā)票至器械管理部門補辦出入庫手續(xù)，器械管理部門只是擔任貨款報銷的角色，實物實際直接由臨床科室使用和保管。管理部門對臨床科室耗材使用情況監(jiān)管缺失，高值耗材管理臨床科室占據主導地位，導致醫(yī)用耗材占比不斷上升，材料收費不準確時有發(fā)生。

2.3 倉儲管理粗放

目前，部分醫(yī)院庫存管理方式過于粗放，醫(yī)用耗材未進行細致分類，入庫時未對產品有效期進行記錄，醫(yī)用耗材的流通、使用效率低下，過期浪費導致管理成本增加。同時，按照醫(yī)院管理規(guī)定，為保證臨床工作正常開展，各臨床科室可以擁有一定量的庫存耗材，但由于科室管理不精細，無法對需求進行準確判斷，使用計劃制定不合理，導致出現積壓過期等現象。另外，臨床科室二級庫房存在未設置專人進行管理、盤點難、差錯多、浪費嚴重等問題。

2.4 醫(yī)用耗材管理信息化程度較低

由于各個醫(yī)院自身的實際情況不一樣，各醫(yī)院使用的耗材管理系統不同[4]。目前，部分醫(yī)院僅使用簡單的物資管理系統，沒有建立起信息化網絡管理平臺，器械管理部門和臨床科室不能實現信息互通，醫(yī)用耗材出庫后的使用情況器械管理部門無法有效控制，往往是科室要多少供多少，醫(yī)用耗材的管理缺乏統一規(guī)劃和反饋[5]。另外，醫(yī)用耗材資質全人工管理難度極大，各種資質的過期不能及時更新，無法實現動態(tài)管理。

2.5 植入類高值耗材追溯管理手段落后

關于高值耗材的使用登記、產品質量的持續(xù)跟蹤管理規(guī)章制度不健全，目前的管理模式仍以手工記錄為主，沒有實行電子化全生命周期追蹤記錄，患者使用高值耗材的有關信息分散在病歷及器械管理部門的紙質檔案中，當發(fā)生臨床不良反應時難以及時準確查詢某種耗材的生產廠商及供應商，由此引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多。

2.6 采購管理監(jiān)督缺失

現行醫(yī)用耗材采購模式仍以醫(yī)院為主導，并未實行網上集中采購，各醫(yī)院對采購的醫(yī)用耗材種類可以自主選擇，并且有自主定價權。政府干預少，從而導致各醫(yī)院醫(yī)用耗材進貨價不一致。有些類型醫(yī)用耗材品種繁多，存在過?，F象，品牌過多也會導致無序競爭。正是因為上述情況存在，對醫(yī)用耗材采購進行監(jiān)督管理顯得尤為重要，確保采購過程公開透明，程序到位。

3 醫(yī)用耗材管理的建議

醫(yī)用耗材管理是一項專業(yè)性極強的工作，加強醫(yī)用耗材管理務必從準入管理、賬物管理、倉儲管理、信息化管理、監(jiān)督管理等關鍵環(huán)節(jié)入手，有針對性地解決關鍵環(huán)節(jié)管理缺陷，逐步提升醫(yī)用耗材規(guī)范化、精細化管理水平。

3.1 準入管理

準入管理在保障產品質量安全、價格合理、供應商資質合法合規(guī)性，以及規(guī)范醫(yī)用耗材采購行為透明度等方面發(fā)揮重要作用。鑒于準入管理的重要性，醫(yī)院應重視醫(yī)用耗材準入管理，在準入的審批方面嚴格把關。

3.1.1 引進的審批標準為了規(guī)范新耗材有序引進，制定了嚴格的規(guī)定，首先審核醫(yī)用耗材產品資質和供應商資質，在各項資質合格的基礎上把握以下三個原則：①醫(yī)院現有的醫(yī)用耗材采購條目中沒有同類耗材或同類耗材只有單一品牌。②同類新耗材，必須比在用的耗材有明顯優(yōu)勢，如功能獨特、價格便宜，能使不同經濟狀況的患者享受不同的醫(yī)療服務，或者可以降低單病種費用。③新耗材屬于開展新技術、新業(yè)務所必須的。引進新耗材還要考慮與醫(yī)保支付有關的要求，醫(yī)保無收費條目而禁止使用的，醫(yī)院堅決不引進[6]。

3.1.2 引進的程序臨床科室填寫新耗材引進申請表，寫明耗材基本信息及申請理由，務必寫明新耗材的先進性、科學性，可以解決臨床哪些疑難問題以及醫(yī)院在用耗材是否有同類產品。新耗材申請統一由醫(yī)療器械管理部門受理，每年定期召集醫(yī)療部、醫(yī)保農合管理辦公室、財務處、審計處、招標辦、監(jiān)察處、臨床科室主任等醫(yī)用耗材管理委員會有關人員開會進行準入論證。通過論證的申請，方能進入采購程序。因目前湖北省醫(yī)用耗材未全面執(zhí)行網上集中采購，筆者所在醫(yī)院參考其他省市聯合招標價或同級醫(yī)院采購價，由器械管理部門組織相關部門(監(jiān)察處、審計處等)參與議價，確定合理的采購價格。

3.2 賬物管理

所有醫(yī)用耗材都必須先經醫(yī)療器械管理部門入庫再出庫，即使是領用至二級庫的高值醫(yī)用耗材，比如骨科耗材，也應先虛擬庫入庫、出庫，待使用并計費后再正式入庫、出庫，目的是確保所有醫(yī)用耗材都必須經過醫(yī)院醫(yī)用耗材信息管理系統統一管理，堅決杜絕“臨床科室自行采購→采購部門根據使用量辦理出入庫→財務部門向經銷商支付貨款”的管理模式。

3.3 倉儲管理

為保障臨床醫(yī)療工作正常開展，醫(yī)療器械管理部門及臨床科室都會儲備一定庫存量的醫(yī)用耗材，倉儲管理的重點是采購量與使用量的匹配，即制定合理的采購計劃，一旦庫存量過多，就容易造成物資積壓過期，浪費醫(yī)療資源，增加醫(yī)用耗材管理成本。為此，醫(yī)院應加強庫存管理，盡可能地減少庫存積壓，降低倉儲成本，以達到醫(yī)用耗材節(jié)約管理的目的。

同時，在部分科室應設置高值耗材二級庫并指定醫(yī)用耗材專管員，進行專業(yè)化培訓，明確管理責任。二級庫的高值耗材采用代銷管理模式，供貨商把高值耗材暫時寄存在醫(yī)院，等到真正使用時才算購入，屬于時耗時銷，相當于零庫存，不占用醫(yī)院資金[7]，為醫(yī)院節(jié)約了備貨耗材的資金支出。

3.4 信息化管理及追溯管理

信息化管理的目標之一是建立一套高值醫(yī)用耗材的全程跟蹤管理系統，將原本獨立的耗材物資管理系統和HIS收費系統關聯起來，互相制約，在高值醫(yī)用耗材進入醫(yī)院開始到最終用到病人身上都可以進行全過程監(jiān)控，做到每個耗材都能向上追溯到生產廠商、向下追溯到患者，實現全過程一對一的質量管理和質量跟蹤[8]。

引進條形碼管理技術對高值耗材的追溯管理意義較大，醫(yī)療器械管理部門可明確掌握高值耗材在院狀態(tài)以及使用科室，使用科室僅需掃描產品便可計費，提高了收費的準確性，避免了錯收現象發(fā)生。條形碼技術能準確地追蹤到每一個產品和患者，使突發(fā)醫(yī)用耗材臨床不良事件能得到及時處理。

同時，資質管理模塊可完成廠商及供應商資質的審查、醫(yī)用耗材注冊證信息管理、各類證件有效期預警、供應商評估、科室耗材使用情況評估等綜合查詢功能，雖然信息首次錄入工作量大，任務繁重，但是一次投入，后期長期受益，避免人工管理的不及時性。該模塊與耗材入庫管理模塊關聯，任何一個耗材的有關證件過期，系統將會暫停該耗材辦理入庫手續(xù)，直到新資質上傳至系統，方可解鎖。

3.5 醫(yī)用耗材采購監(jiān)督

加強內部管理和監(jiān)督能有效規(guī)范醫(yī)用耗材采購程序及預防采購腐敗現象發(fā)生。首先必須建立健全有關規(guī)章制度，明確規(guī)定器械管理部門、使用科室、審計處、監(jiān)察處等相關部門的監(jiān)管職責，認真落實各部門職責。耗材采購要本著公平、公開、公正原則，強調多部門共同參與，避免暗箱操作，各類采購活動要形成文字記錄并留檔備查。審計處可定期對醫(yī)用耗材開展專項審計，發(fā)現管理中存在的問題，及時提出改進建議。建立高值耗材使用月排行制度，對于耗占比過高的臨床科室，提出通報批評，促進高值耗材合理規(guī)范使用，控制不規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)生。

4 結論

隨著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的迅猛發(fā)展，醫(yī)用耗材的使用量逐年攀升，品種越來越多，管理越來越繁瑣。醫(yī)用耗材的管理已成為公立醫(yī)院物資管理的難點與熱點，從準入管理、賬物管理、倉儲管理、信息化管理、監(jiān)督管理等多方面著手，不斷提高醫(yī)用耗材院內管理水平、降低醫(yī)療成本，為適應單病種費用包干結算政策打下堅實基礎，積極應對公立醫(yī)院綜合改革，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。