孫芝城 綜述 王錫陽

(中南大學湘雅醫(yī)院脊柱外科，長沙 410008)

退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是脊柱退行性變使腰椎椎體失穩(wěn)而引起的疾病，是中老年人腰腿痛的常見原因。據(jù)流行病學統(tǒng)計[1]，退行性腰椎滑脫在50歲以前很少發(fā)生，男女發(fā)生比例大約為1∶6，大多發(fā)生在L4/5椎體，且滑脫的位移很少有超過椎體寬度的30%。一般來說，能引起退行性腰椎滑脫的病因復雜且尚不完全明確，但年齡增長和腰椎前凸與退行性腰椎滑脫有顯著關系[1]。

目前，非手術治療包括活動限制、非甾體類抗炎藥物及物理療法仍然是退行性腰椎滑脫的一線治療方法[2]。但據(jù)北美脊柱外科學會(NASS)循證臨床指南，對于保守治療無效的低度退行性腰椎滑脫和伴有癥狀的腰椎椎管狹窄，可考慮手術治療[3，4]。腰椎微創(chuàng)手術的發(fā)展為退行性腰椎滑脫的治療打開了新的大門，同時，下腰椎微創(chuàng)手術應用解剖與腰椎滑脫脊柱-骨盆參數(shù)的揭示，以及腰椎滑脫脊柱穩(wěn)定性影像學評價的發(fā)展，為微創(chuàng)手術的發(fā)展提供了依據(jù)[5～7]，微創(chuàng)融合手術治療退行性腰椎滑脫在國內(nèi)外得以快速發(fā)展。

與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術具有獨特的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、住院時間短等，特別是在保持腰背部中線結構方面，如在脊柱穩(wěn)定性中起重要作用的多裂肌，對幫助重建脊柱穩(wěn)定性有著傳統(tǒng)手術無法比擬的優(yōu)勢。脊柱微創(chuàng)融合手術不斷發(fā)展，目前在退行性腰椎滑脫中逐步嘗試并開展的微創(chuàng)融合術根據(jù)手術入路主要有以下幾種融合方法：微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(minimally invasive surgery-anterior lumbar interbody fusion，MIS-ALIF)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)、經(jīng)骶前入路軸向椎間融合術(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)、極外側路腰椎椎間融合術(extreme lateral lumbar interbody fusion,XLIF)、側方入路腰椎椎間融合術(direct lateral interbody fusion,DLIF)、微創(chuàng)斜前方腰椎椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)。目前最常應用、發(fā)展最快的是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術和極外側路腰椎椎間融合術。

1 微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(MIS-ALIF)

ALIF最早于1933年由Burns應用于腰椎滑脫的治療，雖然傳統(tǒng)ALIF應用比較早，但由于操作復雜，入路困難，易損傷大血管及內(nèi)臟神經(jīng)，發(fā)生逆行射精、靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的機會較多[8]，在退行性腰椎滑脫的治療中所取得的進展較為緩慢。MIS-ALIF是采用腹腔鏡輔助或經(jīng)腹部小切口進入腰椎椎體前方，可直接徹底地處理椎間盤，同時又能減少后路手術對椎旁關鍵肌肉的破壞，從而得到了一定的發(fā)展。MIS-ALIF主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度腰椎滑脫，而Ⅲ度和Ⅳ度腰椎滑脫是該術式的禁忌證，另外，對于有血管結構變異及腹部手術史者也不適宜采用ALIF。

謝寧等[9]選擇退行性腰椎滑脫22例，均表現(xiàn)為腰部疼痛，術前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)平均46.5%，采用一期前路微創(chuàng)椎間盤植骨融合聯(lián)合經(jīng)椎板螺釘固定后外側植骨治療，平均隨訪29.3月，3個月時腰部疼痛均消失，無明顯下肢神經(jīng)壓迫癥狀，術后ODI平均6.9%，較術前明顯改善(P<0.05)，滑脫均有不同程度改善，術后即刻滑脫率平均8.5%，椎間高度恢復，滑脫角術后為0°，術后腰椎Cobb角平均-18.4°，但無統(tǒng)計學差異，1例出現(xiàn)下腔靜脈撕裂。Xu等[10]采用MIS-ALIF治療Ⅱ度腰椎滑脫，隨訪10個月，早期臨床及影像學結果較為滿意，其中87.5%的患者腰椎滑脫得到明顯糾正，術后節(jié)段性脊柱前凸平均增加15°(P=0.002)，術后整體腰椎前凸平均增加5.1°(P=0.006)，ODI及視覺模擬量表(VAS)評分分別較術前下降平均21.0(P=0.03)和3.8(P=0.02)。

雖然MIS-ALIF治療退行性腰椎滑脫在短中期療效上與術前相比表現(xiàn)出了相對滿意的效果，但并發(fā)癥不容忽視。除了大血管損傷、內(nèi)臟神經(jīng)損傷及逆行射精外，與開放性腰椎手術相比，有可能出現(xiàn)更多的神經(jīng)根損傷[11]，Hrabalek等[12]的研究顯示，MIS-ALIF術后15.8%的患者發(fā)生神經(jīng)根炎。因此，國際上MIS-ALIF越來越多用于治療Ⅰ度腰椎滑脫，在高級別滑脫中的應用仍存在一些爭議，對高度滑脫的處理也是慎之又慎，對術者的要求也較高，尤其是L2/3、L3/4滑脫，更是建議需要有血管手術經(jīng)驗的術者協(xié)助[13]。

2 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)

TLIF技術最早由Harms于1982年報道。MIS-TLIF主要通過在通道下或顯微鏡下經(jīng)半椎板拉鉤進行，隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，其發(fā)展速度遠超于其他入路，且其對治療退行性腰椎滑脫的療效已經(jīng)得到廣泛的認同，在某些方面，MIS-TLIF還體現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢，且已逐漸取代微創(chuàng)后外側腰椎椎間融合術。Price等[14]通過對單中心452例MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF術后的臨床與影像學資料進行比較，認為MIS-TLIF和傳統(tǒng)TLIF一樣可以獲得類似的臨床和影像學效果，且MIS-TLIF具有術中出血少、手術時間短、住院時間短及手術部位深部感染少的優(yōu)點。Mummaneni等[15]對345例MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF治療Ⅰ度腰椎滑脫隨訪12個月，兩種融合手術方案臨床結果均有顯著改善，在住院時間和90天恢復工作情況方面兩者在1級融合術中并沒有明顯差異，而在2級融合術中，MIS-TLIF在腰痛數(shù)字評級法(NRS)改善方面較TLIF更明顯(-4.9 vs.-2.8，P=0.02)，但仍需更長時間的隨訪研究及更多的數(shù)據(jù)進一步確定這種差異的有效性。

另外，在腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)方面，MIS-TILF在反映出一定優(yōu)勢的同時，也存在一定的不足。汪勇剛等[16]對MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF手術對腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響進行對比分析，結果顯示在減少腰椎前凸角和滑脫角方面，MIS-TLIF更顯著，在滑脫復位方面兩種手術都有滿意的效果，但TLIF效果更佳，能明顯改善脊柱-骨盆矢狀位力線平衡情況。

雖然MIS-TLIF發(fā)展迅速，但其在并發(fā)癥方面似乎不占太大的優(yōu)勢。Wang等[17]對204例單中心腰椎不穩(wěn)或滑脫行MIS-TLIF手術進行回顧性研究，認為微創(chuàng)手術并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術相似，瞬間感覺障礙是最常見的并發(fā)癥。

3 極外側路腰椎椎間融合術(XLIF)

極外側路腰椎椎間融合術是一種經(jīng)腰大肌入路經(jīng)通道系統(tǒng)實現(xiàn)間接減壓的手術方式，近年來迅猛發(fā)展，已擴展到脊柱的各種退變、畸形、滑脫、腫瘤以及翻修手術，具有入路簡單、可以非直視下手術的優(yōu)點。對于退行性腰椎滑脫來說，微創(chuàng)XLIF一般僅適用于低度腰椎滑脫。Pereira等[18]的研究認為XLIF非常適合治療伴有多種合并癥和退行性疾病的復雜患者，可以減輕低度腰椎滑脫的神經(jīng)受壓癥狀，改善矢狀位力線平衡參數(shù)。

但微創(chuàng)XLIF術后并發(fā)癥尤應引起重視。由于該術式需穿透腰大肌，所以在此過程中有損傷腰叢神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等重要神經(jīng)結構的風險[19]。Epstein[11]的數(shù)據(jù)分析顯示，微創(chuàng)腰椎手術尤其是微創(chuàng)XLIF會導致更多的神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根炎或神經(jīng)叢病。Hrabalek等[12]的研究顯示，高達23.9%(21/88)的患者在微創(chuàng)XLIF術后出現(xiàn)新的持續(xù)性神經(jīng)損傷，其中1例L5神經(jīng)根損傷，20例神經(jīng)根炎或神經(jīng)根病變。Ahmadian等[20]報道微創(chuàng)XLIF叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為13.2%，而根部損傷發(fā)生率為0～3.4%。因此，微創(chuàng)XLIF對術者提出了更高的要求與挑戰(zhàn)，需要較長的學習曲線來充分掌握這項技術。

4 經(jīng)骶前入路軸向椎間融合術(AxiaLIF)

AxiaLIF最早由Cragg等[21]報道，通過在尾骨旁開一小口，鈍性分離進入骶前間隙，在透視引導下用導針到達腰骶部建立工作通道，不損傷脊柱后方肌肉和韌帶，也不需要進入腹腔或牽拉血管及內(nèi)臟器官，是一種相對安全有效的手術方法，近年來引起廣泛關注。在退行性腰椎滑脫的治療中，該術式尤其適用于L5/S1節(jié)段的Ⅱ度以內(nèi)腰椎滑脫。由于該術式不能直接徹底減壓，對一些滑脫嚴重、病情進展快、神經(jīng)嚴重受壓者，單獨利用該術式并不能取得好的臨床效果，因此，對于伴有明顯神經(jīng)受壓癥狀者可聯(lián)合后路椎間孔鏡、椎間盤鏡或開放手術達到治療的目的[22]。

Gerszten等[23]對26例有癥狀的L5/S1水平Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫行微創(chuàng)AxiaLIF聯(lián)合經(jīng)皮后路內(nèi)固定術，50%患者術后腰椎滑脫等級至少減少1級，且軸向疼痛的嚴重程度從基線時的8.1±1.4降至2.8±2.3，隨訪2年，X線判斷均融合，Odom標準81%的患者為優(yōu)秀或良好，初步認為此方法是治療低度腰椎滑脫的安全有效的方法。

鄧旭東[24]通過同樣的方法治療L5退行性椎體滑脫14例，證實AxiaLIF治療退行性腰椎滑脫的治療效果理想。

但該術式的長期療效仍不明確，另外，AxiaLIF螺釘?shù)妮S向抗壓縮及在后柱失穩(wěn)情況下的抗旋轉穩(wěn)定性差，使得該術式的開展受到一定限制[22]。

5 側方入路腰椎椎間融合術(DLIF)

DLIF是經(jīng)外側入路穿過腹膜后間隙及腰大肌到達腰椎的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術，術中需在肌電圖監(jiān)測下保護腰骶神經(jīng)叢，對腰椎后路結構破壞小，有利于脊柱的穩(wěn)定性。Khajavi等[25]隨訪2005～2011年連續(xù)60例行微創(chuàng)DLIF的退行性腰椎滑脫患者，證實微創(chuàng)DLIF可顯著改善臨床和影像學結果，降低術后并發(fā)癥，可獲得實質(zhì)性的臨床益處。DLIF的主要并發(fā)癥有：腰大肌分離后可引起屈髖無力；腰叢神經(jīng)可導致術后一過性大腿麻木或疼痛，部分患者術后下肢肌力下降[26]，可能造成對術后退行性腰椎滑脫及神經(jīng)根受壓癥狀改善情況的掩蓋。

6 斜前方腰椎椎間融合術(OLIF)

OLIF是一種介于前路腰椎椎間融合術和側方入路腰椎椎間融合術之間斜行進入椎間的入路，可避開大部分重要的血管和神經(jīng)，在退行性腰椎滑脫的治療方面也有很重要的應用。但微創(chuàng)OLIF對術者和設備的要求較高，發(fā)展較為緩慢，治療退行性腰椎滑脫的報道相對較少。Heo等[27]對微創(chuàng)OLIF進行了技術層面的闡述，指出該技術在脊柱內(nèi)窺鏡的輔助下可相對順利地進行，通過間接減壓可有效改善臨床癥狀，減輕椎體滑脫。Sato等[28]對20例微創(chuàng)OLIF治療退行性腰椎滑脫進行療效及影像學結果評估，結果顯示術后椎管內(nèi)徑和椎管矢徑(12%和32%)，椎管區(qū)(19%)，椎間盤高度(61%)和椎間孔區(qū)(右側21%，左側39%)明顯增加，上部椎體滑動明顯減少(-9%)(P<0.05)，與術前相比，腰痛、腿痛和下肢麻木明顯減少(P<0.05)，從短期療效上證實微創(chuàng)OLIF的可行性和有效性，但仍需長期療效研究的驗證。

盧斌等[29]對微創(chuàng)OLIF治療10例退行性腰椎滑脫平均隨訪14個月，9例手術效果保持穩(wěn)定，無斷釘、松動，1例出現(xiàn)右側L4神經(jīng)根感覺支不全損害；術后腰腿痛癥狀緩解明顯，腰、腿痛VAS評分較術前顯著下降(F=88.45,P=0.000;F=27.54,P=0.000)，但術后不同時點腰腿痛VAS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，在一定程度上說明了微創(chuàng)OLIF對退行性腰椎滑脫的治療是有效的。

目前報道的手術并發(fā)癥相對較少，主要有融合失敗后的椎體塌陷、叢狀神經(jīng)病變、短暫性運動無力、肢體麻木感[30]等，近年來也有報道發(fā)生輸尿管損傷[31]和腹側硬膜損傷[32]。

7 小結與展望

綜上，退行性腰椎滑脫的各種微創(chuàng)融合治療方式都既有優(yōu)點，也有缺點，各自的并發(fā)癥雖然在發(fā)生后能得到及時有效的處理，但并不能很好地避免或減少，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術和微創(chuàng)極外側路腰椎椎間融合術以其簡單易行、并發(fā)癥相對少、臨床療效和影像學結果好的優(yōu)點在國內(nèi)外得到廣泛開展，也積累了豐富的經(jīng)驗，技術趨向成熟，而其他微創(chuàng)融合術式在退行性腰椎滑脫的治療上仍有很大的發(fā)展空間，一些融合方式還處在起步階段，需要發(fā)展和完善。

在臨床工作中，是否選擇微創(chuàng)、選擇哪種微創(chuàng)融合術式以及是否需聯(lián)合其他術式，都需要根據(jù)患者的具體病情來評估，理想的手術方式應該具有手術時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥風險相對小、滑脫復位效果滿意、脊柱穩(wěn)定性恢復滿意、術后癥狀改善滿意、術后恢復正常生活工作時間短以及盡可能減輕經(jīng)濟負擔等優(yōu)點。綜合來說，安全、有效、經(jīng)濟、穩(wěn)定是退行性腰椎滑脫微創(chuàng)融合治療的最終要求。