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        腎上腺素黏膜下注射治療內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)并發(fā)出血*

        2019-01-06 20:37:04劉富強霍春燕秦向榮黃麗潔沈穎洲王曠靖
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:括約肌乳頭結(jié)石

        劉富強 黃 錦 霍春燕** 秦向榮 黃麗潔 沈穎洲 王曠靖

        (安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院消化科,馬鞍山 243000)

        內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是診斷和治療膽胰疾病的不可或缺的手段[1~3],創(chuàng)傷小,但有一定風(fēng)險,其中ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)引起即刻及遲發(fā)出血是EST常見并發(fā)癥之一,文獻報道的發(fā)生率為2%~5%[4,5],大多數(shù)出血并不嚴(yán)重,少數(shù)情況下可有生命危險,病死率約0.3%[4,5]。治療EST引起的出血首選內(nèi)鏡下止血,包括黏膜下藥物注射、熱凝、球囊壓迫、鈦夾等方法[6~8],少數(shù)頑固性出血甚至需要血管造影栓塞止血或手術(shù)。究竟采用哪種止血技術(shù)治療EST相關(guān)性出血更加安全、有效,目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。熱凝止血是文獻報道較多的治療EST并發(fā)出血的方法之一,我們進行過相關(guān)研究[9],但該方法要求內(nèi)鏡下迅速、準(zhǔn)確找到出血點,對操作者要求較高。近年來,我們2家內(nèi)鏡中心使用腎上腺素黏膜下注射治療EST即刻和遲發(fā)出血,取得滿意效果,并且體會該技術(shù)操作簡單,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):EST術(shù)中或術(shù)后十二指腸乳頭切口出血,無出、凝血功能障礙,無嚴(yán)重血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病,無嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎功能不全。

        排除標(biāo)準(zhǔn):EST術(shù)中、術(shù)后發(fā)生消化道出血,但內(nèi)鏡檢查明確不屬于十二指腸乳頭切開部位出血,或出血速度過快,短時間腸腔內(nèi)大量積血,失去視野,無法進行內(nèi)鏡止血。

        2家醫(yī)院2015年1月~2017年12月行EST 1562例(主要操作醫(yī)師先后在2家醫(yī)院工作),45例(2.9%)發(fā)生EST相關(guān)性出血,其中常州市第二人民醫(yī)院出血率3.2%(26/809),馬鞍山市人民醫(yī)院2.5%(19/753)。

        45例EST相關(guān)性出血中,男22例,女23例,年齡31~90(67.8±13.2)歲。行ERCP原因:膽總管結(jié)石23例,膽源性胰腺炎11例,化膿性膽管炎6例,膽管良惡性狹窄4例,膽總管囊性擴張1例。術(shù)前均無服用抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)史。無基礎(chǔ)疾病12例,余33例中,合并高血壓12例,糖尿病8例,腦梗死5例,慢性乙型肝炎1例,肝硬化1例,血小板減少癥3例,晚期膽囊癌1例,冠心病2例。

        乳頭切開大小評價標(biāo)準(zhǔn)[10]:小切開指從乳頭開口切開至乳頭中點;大切開指從乳頭開口切開至乳頭最近端纏頭皺襞(隆起頂點);中切開指切開至乳頭中點與最近端纏頭皺襞(隆起頂點)的中點。本組十二指腸乳頭大切開18例,中切開16例,其余11例采用小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張術(shù)。6例因插管困難采用乳頭預(yù)切開術(shù)。胰腺炎和膽管炎17例均可見明顯十二指腸乳頭炎癥水腫。

        即刻出血指發(fā)生于EST過程中的出血,持續(xù)2 min不能自動停止;遲發(fā)出血指ERCP術(shù)后數(shù)小時或者數(shù)天乳頭切開部位出血,患者表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,伴有血紅蛋白下降[10]。出血類型參照Forrest分級分為滲血和搏動性出血[11]。出血嚴(yán)重程度[10]:輕度,有出血征象,無明顯全身癥狀,血紅蛋白下降<30 g/L,不需要輸血;中度,出血量較多,需要輸血治療,輸血量不超過800 ml,無需外科或介入治療;重度,嘔血或者頻繁便血,有休克表現(xiàn),輸血量超過800 ml或需要介入甚至外科治療。本組43例EST術(shù)中即刻出血,其中滲血41例,搏動性出血2例,均為少量出血。2例遲發(fā)出血,1例為65歲男性,有2型糖尿病病史,膽總管結(jié)石約1.5 cm,乳頭大切開,術(shù)后76 h中等量出血;1例為59歲男性,有高血壓病史,膽總管結(jié)石約0.8 cm,小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張,術(shù)后122 h少量出血。

        1.2 手術(shù)器械

        JF-260電子十二指腸鏡(日本Olympus),弓狀切開刀(日本Olympus KD-211Q-0725),針狀切開刀(日本Olympus KD-10Q-1),黃斑馬導(dǎo)絲(美國Anrui AMH-GW-S3545),200 S型高頻電發(fā)生器(德國ERBE),內(nèi)鏡注射針(美國Anrui AMH-SYB-2418-2304或日本Olympus NM-200U-0423)及其他ERCP附件。

        1.3 操作方法

        EST:口服利多卡因膠漿后取左側(cè)俯臥位,十二指腸鏡到達十二指腸降部后拉直鏡身,尋找到十二指腸乳頭,用弓形切開刀在導(dǎo)絲輔助下選擇性進行膽管插管,插管后行膽管造影,根據(jù)結(jié)石大小及乳頭條件行EST,或者EST聯(lián)合柱狀氣囊擴張術(shù)。

        即刻出血止血操作:發(fā)現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面出血,用預(yù)存的1∶10 000冰去甲腎上腺素生理鹽水(稀釋)沖洗創(chuàng)面,保持視野清晰,立即黏膜下注射1∶10 000腎上腺素,注射部位選擇乳頭括約肌切開的最高點及切開創(chuàng)面兩側(cè)(三點注射法),每點注射3 ml左右,觀察黏膜顯著隆起,停止注射,放置鼻膽管引流。

        遲發(fā)出血止血操作:內(nèi)鏡下尋找到十二指腸乳頭區(qū)域,用冰去甲腎上腺素溶液沖洗腸腔,用取石網(wǎng)籃去除血凝塊,充分暴露十二指腸乳頭并尋找出血點,同樣采用三點注射法黏膜下注射腎上腺素。

        內(nèi)鏡下止血成功標(biāo)準(zhǔn)[11]:內(nèi)鏡下止血后至少觀察5 min無再出血。

        2 結(jié)果

        45例經(jīng)內(nèi)鏡下腎上腺素黏膜下注射均止血成功,無需要血管栓塞或再手術(shù)止血,術(shù)后住院3~8(4.3±0.8) d,住院期間無嘔血、便血,血紅蛋白無下降,無死亡。

        3 討論

        EST相關(guān)性出血是綜合因素導(dǎo)致的,主要包括2個方面[12,13]:患者因素與操作者因素?;颊咭蛩赜惺改c乳頭血管變異、凝血功能障礙、使用抗凝治療等;操作者因素包括乳頭切開不熟練、切開軸線偏移,電流選擇不當(dāng)、乳頭切開速度過快、采用預(yù)切開技術(shù)等。文獻報道[4,5],10%~30%的患者在十二指腸乳頭括約肌切開過程中伴有一定程度出血,也可以在術(shù)后1天~2周發(fā)生。

        本組出血發(fā)生率2.9%。我們術(shù)前針對每例開展充分的評估,包括仔細(xì)詢問病史,了解患者是否近期服抗血小板聚集藥物,如有服藥史,原則上停藥5天以上;術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能等檢查,充分了解患者是否存在相對及絕對禁忌證。本研究操作醫(yī)師均有5年以上ERCP經(jīng)驗,術(shù)中能夠準(zhǔn)確控制乳頭切開方向。切開時,根據(jù)結(jié)石大小選擇切開程度,如果結(jié)石<1 cm則采用乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張技術(shù),同時操作過程中保持動作輕柔,以減少胃腸反應(yīng),便于進行精準(zhǔn)乳頭切開;對于較大結(jié)石,我們采用機械碎石,以減少取石時暴力損傷乳頭的幾率。

        從患者因素分析出血原因,盡管所有出血患者均無服用抗血小板聚集藥物史,但本研究中合并高血壓、糖尿病、腦梗死、肝炎(或肝硬化)、血小板減少癥等基礎(chǔ)疾病者占73.3%(33/45),同時,37.8%(17/45)伴有乳頭炎癥水腫的化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎,乳頭大切開和中切開占75.6%(34/45),故對合并高血壓、糖尿病等疾病,有十二指腸乳頭炎癥,行乳頭大切開、中切開者,更應(yīng)注意EST相關(guān)出血。但是,上述無論是患者因素還是操作因素,只是我們依據(jù)觀察的現(xiàn)象作出的推理,各種因素對出血的影響,還需要今后進一步積累更多病例做多因素分析。

        一般來說,對于乳頭括約肌切開少量出血可暫不處理,多數(shù)病例出血可自行停止,只有術(shù)中、術(shù)后出血量較多時需要內(nèi)鏡止血。EST并發(fā)出血有多種止血方法,常用方法有熱凝止血、球囊壓迫止血、鈦夾止血等[6~8],但都存在一定缺陷。例如,熱凝止血需要準(zhǔn)確找到出血點,而一旦發(fā)生活動性出血,內(nèi)鏡視野往往不好,操作者必須具備高水平的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗,否則止血難以成功;球囊壓迫只能作為臨時止血策略,停止壓迫后再出血風(fēng)險較高;鈦夾止血要求術(shù)者和助手配合默契,止血夾在側(cè)視鏡下較難控制,并且要求鉗夾精準(zhǔn),否則容易閉合膽胰管開口,出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥,同時止血成本相對較高。

        我們經(jīng)驗是一旦發(fā)生術(shù)中出血,觀察2 min如不能自動止血,則予1∶10 000腎上腺素黏膜下注射。腎上腺素注射的止血機制為[14,15]:①收縮局部血管;②血管周圍壓力增高壓迫止血;③促進血小板聚集和血栓形成。雖然出血部位常在乳頭切開的最高點附近,但我們建議采用三點注射,這樣能使整個乳頭黏膜供血減少,以達到理想的止血效果。遲發(fā)出血者十二指腸腸腔內(nèi)通常會有大量血凝塊,影響操作視野,我們先用取石網(wǎng)籃去除血凝塊,再用冰去甲腎上腺素溶液沖洗乳頭,盡可能使視野清晰,然后再進行止血操作。本組2例遲發(fā)出血,都有基礎(chǔ)疾病,追溯內(nèi)鏡操作過程,均為EST后發(fā)生少量出血,2 min內(nèi)自行停止。由于本組遲發(fā)出血病例少,無法明確有基礎(chǔ)疾病或者術(shù)中曾有自行停止的出血是否是遲發(fā)出血的高危因素,也不能確定腎上腺素黏膜下注射對EST術(shù)后遲發(fā)性出血的治療效果,需擴大病例數(shù)量繼續(xù)觀察。

        本研究通過總結(jié)2家內(nèi)鏡中心的經(jīng)驗,推薦黏膜下注射止血技術(shù),尤其適用于即刻出血的止血,該方法止血成功率高,且操作簡單,無需注射點精確,只要使出血區(qū)域黏膜隆起即可,成本費用低廉,易于在基層醫(yī)院開展。本研究病例數(shù)量不足,且為回顧性研究,結(jié)論還需進一步在多中心采用前瞻性對照研究來驗證。

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