劉富強(qiáng) 黃 錦 霍春燕** 秦向榮 黃麗潔 沈穎洲 王曠靖

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院消化科，馬鞍山 243000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是診斷和治療膽胰疾病的不可或缺的手段[1～3]，創(chuàng)傷小，但有一定風(fēng)險(xiǎn)，其中ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)引起即刻及遲發(fā)出血是EST常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為2%～5%[4,5]，大多數(shù)出血并不嚴(yán)重，少數(shù)情況下可有生命危險(xiǎn)，病死率約0.3%[4,5]。治療EST引起的出血首選內(nèi)鏡下止血，包括黏膜下藥物注射、熱凝、球囊壓迫、鈦夾等方法[6～8]，少數(shù)頑固性出血甚至需要血管造影栓塞止血或手術(shù)。究竟采用哪種止血技術(shù)治療EST相關(guān)性出血更加安全、有效，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。熱凝止血是文獻(xiàn)報(bào)道較多的治療EST并發(fā)出血的方法之一，我們進(jìn)行過相關(guān)研究[9]，但該方法要求內(nèi)鏡下迅速、準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，對(duì)操作者要求較高。近年來，我們2家內(nèi)鏡中心使用腎上腺素黏膜下注射治療EST即刻和遲發(fā)出血，取得滿意效果，并且體會(huì)該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：EST術(shù)中或術(shù)后十二指腸乳頭切口出血，無出、凝血功能障礙，無嚴(yán)重血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎功能不全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：EST術(shù)中、術(shù)后發(fā)生消化道出血，但內(nèi)鏡檢查明確不屬于十二指腸乳頭切開部位出血，或出血速度過快，短時(shí)間腸腔內(nèi)大量積血，失去視野，無法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。

2家醫(yī)院2015年1月～2017年12月行EST 1562例(主要操作醫(yī)師先后在2家醫(yī)院工作)，45例(2.9%)發(fā)生EST相關(guān)性出血，其中常州市第二人民醫(yī)院出血率3.2%(26/809)，馬鞍山市人民醫(yī)院2.5%(19/753)。

45例EST相關(guān)性出血中，男22例，女23例，年齡31～90(67.8±13.2)歲。行ERCP原因：膽總管結(jié)石23例，膽源性胰腺炎11例，化膿性膽管炎6例，膽管良惡性狹窄4例，膽總管囊性擴(kuò)張1例。術(shù)前均無服用抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)史。無基礎(chǔ)疾病12例，余33例中，合并高血壓12例，糖尿病8例，腦梗死5例，慢性乙型肝炎1例，肝硬化1例，血小板減少癥3例，晚期膽囊癌1例，冠心病2例。

乳頭切開大小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：小切開指從乳頭開口切開至乳頭中點(diǎn)；大切開指從乳頭開口切開至乳頭最近端纏頭皺襞(隆起頂點(diǎn))；中切開指切開至乳頭中點(diǎn)與最近端纏頭皺襞(隆起頂點(diǎn))的中點(diǎn)。本組十二指腸乳頭大切開18例，中切開16例，其余11例采用小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)。6例因插管困難采用乳頭預(yù)切開術(shù)。胰腺炎和膽管炎17例均可見明顯十二指腸乳頭炎癥水腫。

即刻出血指發(fā)生于EST過程中的出血，持續(xù)2 min不能自動(dòng)停止；遲發(fā)出血指ERCP術(shù)后數(shù)小時(shí)或者數(shù)天乳頭切開部位出血，患者表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，伴有血紅蛋白下降[10]。出血類型參照Forrest分級(jí)分為滲血和搏動(dòng)性出血[11]。出血嚴(yán)重程度[10]：輕度，有出血征象，無明顯全身癥狀，血紅蛋白下降<30 g/L，不需要輸血；中度，出血量較多，需要輸血治療，輸血量不超過800 ml，無需外科或介入治療；重度，嘔血或者頻繁便血，有休克表現(xiàn)，輸血量超過800 ml或需要介入甚至外科治療。本組43例EST術(shù)中即刻出血，其中滲血41例，搏動(dòng)性出血2例，均為少量出血。2例遲發(fā)出血，1例為65歲男性，有2型糖尿病病史，膽總管結(jié)石約1.5 cm，乳頭大切開，術(shù)后76 h中等量出血；1例為59歲男性，有高血壓病史，膽總管結(jié)石約0.8 cm，小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張，術(shù)后122 h少量出血。

1.2 手術(shù)器械

JF-260電子十二指腸鏡(日本Olympus)，弓狀切開刀(日本Olympus KD-211Q-0725)，針狀切開刀(日本Olympus KD-10Q-1)，黃斑馬導(dǎo)絲(美國Anrui AMH-GW-S3545)，200 S型高頻電發(fā)生器(德國ERBE)，內(nèi)鏡注射針(美國Anrui AMH-SYB-2418-2304或日本Olympus NM-200U-0423)及其他ERCP附件。

1.3 操作方法

EST：口服利多卡因膠漿后取左側(cè)俯臥位，十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降部后拉直鏡身，尋找到十二指腸乳頭，用弓形切開刀在導(dǎo)絲輔助下選擇性進(jìn)行膽管插管，插管后行膽管造影，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭條件行EST，或者EST聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)。

即刻出血止血操作：發(fā)現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面出血，用預(yù)存的1∶10 000冰去甲腎上腺素生理鹽水(稀釋)沖洗創(chuàng)面，保持視野清晰，立即黏膜下注射1∶10 000腎上腺素，注射部位選擇乳頭括約肌切開的最高點(diǎn)及切開創(chuàng)面兩側(cè)(三點(diǎn)注射法)，每點(diǎn)注射3 ml左右，觀察黏膜顯著隆起，停止注射，放置鼻膽管引流。

遲發(fā)出血止血操作：內(nèi)鏡下尋找到十二指腸乳頭區(qū)域，用冰去甲腎上腺素溶液沖洗腸腔，用取石網(wǎng)籃去除血凝塊，充分暴露十二指腸乳頭并尋找出血點(diǎn)，同樣采用三點(diǎn)注射法黏膜下注射腎上腺素。

內(nèi)鏡下止血成功標(biāo)準(zhǔn)[11]：內(nèi)鏡下止血后至少觀察5 min無再出血。

2 結(jié)果

45例經(jīng)內(nèi)鏡下腎上腺素黏膜下注射均止血成功，無需要血管栓塞或再手術(shù)止血，術(shù)后住院3～8(4.3±0.8) d，住院期間無嘔血、便血，血紅蛋白無下降，無死亡。

3 討論

EST相關(guān)性出血是綜合因素導(dǎo)致的，主要包括2個(gè)方面[12,13]：患者因素與操作者因素?；颊咭蛩赜惺改c乳頭血管變異、凝血功能障礙、使用抗凝治療等；操作者因素包括乳頭切開不熟練、切開軸線偏移，電流選擇不當(dāng)、乳頭切開速度過快、采用預(yù)切開技術(shù)等。文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]，10%～30%的患者在十二指腸乳頭括約肌切開過程中伴有一定程度出血，也可以在術(shù)后1天～2周發(fā)生。

本組出血發(fā)生率2.9%。我們術(shù)前針對(duì)每例開展充分的評(píng)估，包括仔細(xì)詢問病史，了解患者是否近期服抗血小板聚集藥物，如有服藥史，原則上停藥5天以上；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能等檢查，充分了解患者是否存在相對(duì)及絕對(duì)禁忌證。本研究操作醫(yī)師均有5年以上ERCP經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中能夠準(zhǔn)確控制乳頭切開方向。切開時(shí)，根據(jù)結(jié)石大小選擇切開程度，如果結(jié)石<1 cm則采用乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張技術(shù)，同時(shí)操作過程中保持動(dòng)作輕柔，以減少胃腸反應(yīng)，便于進(jìn)行精準(zhǔn)乳頭切開；對(duì)于較大結(jié)石，我們采用機(jī)械碎石，以減少取石時(shí)暴力損傷乳頭的幾率。

從患者因素分析出血原因，盡管所有出血患者均無服用抗血小板聚集藥物史，但本研究中合并高血壓、糖尿病、腦梗死、肝炎(或肝硬化)、血小板減少癥等基礎(chǔ)疾病者占73.3%(33/45)，同時(shí)，37.8%(17/45)伴有乳頭炎癥水腫的化膿性膽管炎和膽源性胰腺炎，乳頭大切開和中切開占75.6%(34/45)，故對(duì)合并高血壓、糖尿病等疾病，有十二指腸乳頭炎癥，行乳頭大切開、中切開者，更應(yīng)注意EST相關(guān)出血。但是，上述無論是患者因素還是操作因素，只是我們依據(jù)觀察的現(xiàn)象作出的推理，各種因素對(duì)出血的影響，還需要今后進(jìn)一步積累更多病例做多因素分析。

一般來說，對(duì)于乳頭括約肌切開少量出血可暫不處理，多數(shù)病例出血可自行停止，只有術(shù)中、術(shù)后出血量較多時(shí)需要內(nèi)鏡止血。EST并發(fā)出血有多種止血方法，常用方法有熱凝止血、球囊壓迫止血、鈦夾止血等[6～8]，但都存在一定缺陷。例如，熱凝止血需要準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，而一旦發(fā)生活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡視野往往不好，操作者必須具備高水平的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，否則止血難以成功；球囊壓迫只能作為臨時(shí)止血策略，停止壓迫后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高；鈦夾止血要求術(shù)者和助手配合默契，止血夾在側(cè)視鏡下較難控制，并且要求鉗夾精準(zhǔn)，否則容易閉合膽胰管開口，出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)止血成本相對(duì)較高。

我們經(jīng)驗(yàn)是一旦發(fā)生術(shù)中出血，觀察2 min如不能自動(dòng)止血，則予1∶10 000腎上腺素黏膜下注射。腎上腺素注射的止血機(jī)制為[14,15]：①收縮局部血管；②血管周圍壓力增高壓迫止血；③促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。雖然出血部位常在乳頭切開的最高點(diǎn)附近，但我們建議采用三點(diǎn)注射，這樣能使整個(gè)乳頭黏膜供血減少，以達(dá)到理想的止血效果。遲發(fā)出血者十二指腸腸腔內(nèi)通常會(huì)有大量血凝塊，影響操作視野，我們先用取石網(wǎng)籃去除血凝塊，再用冰去甲腎上腺素溶液沖洗乳頭，盡可能使視野清晰，然后再進(jìn)行止血操作。本組2例遲發(fā)出血，都有基礎(chǔ)疾病，追溯內(nèi)鏡操作過程，均為EST后發(fā)生少量出血，2 min內(nèi)自行停止。由于本組遲發(fā)出血病例少，無法明確有基礎(chǔ)疾病或者術(shù)中曾有自行停止的出血是否是遲發(fā)出血的高危因素，也不能確定腎上腺素黏膜下注射對(duì)EST術(shù)后遲發(fā)性出血的治療效果，需擴(kuò)大病例數(shù)量繼續(xù)觀察。

本研究通過總結(jié)2家內(nèi)鏡中心的經(jīng)驗(yàn)，推薦黏膜下注射止血技術(shù)，尤其適用于即刻出血的止血，該方法止血成功率高，且操作簡(jiǎn)單，無需注射點(diǎn)精確，只要使出血區(qū)域黏膜隆起即可，成本費(fèi)用低廉，易于在基層醫(yī)院開展。本研究病例數(shù)量不足，且為回顧性研究，結(jié)論還需進(jìn)一步在多中心采用前瞻性對(duì)照研究來驗(yàn)證。