金 軍,倪芝琳,劉 堯,申 文,袁 燕△

(1.徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州 221004； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221002)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的慢性脊柱關(guān)節(jié)病，間歇性、隱匿性發(fā)作，其特征為骶髂關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎以及骶髂關(guān)節(jié)與脊柱的融合[1]。我國的發(fā)生率為0.26%，以青壯年男性多見，男女之比為2～3∶1。現(xiàn)今，AS已成為一種臨床常見病，也是難治病。本病屬于家族性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，具有高度遺傳相關(guān)性，目前病因未明，現(xiàn)認(rèn)為該病的發(fā)生與免疫介導(dǎo)機(jī)制、基因遺傳、感染和環(huán)境因素等有關(guān)[2-3]。AS通常累及中軸關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，并且伴有周圍肌腱、韌帶附著點(diǎn)及椎間盤、纖維環(huán)的鈣化和骨性強(qiáng)直[4]，患者多表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎活動受限[5]及疲勞[6]，但是疲勞與其余三者之間的關(guān)系尚不明確。AS病變初期表現(xiàn)為肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊水腫，隨著病情進(jìn)展，逐漸侵蝕附著點(diǎn)，繼而肉芽組織在韌帶、骨膜、骨小梁等處增生，逐漸纖維化，最終新骨于關(guān)節(jié)及其附近形成。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatic arthritis,RA)[7]不同的是，AS特征性病理改變是韌帶附著點(diǎn)病，病變原發(fā)部位以韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織為主[8]。病變早期侵犯韌帶、纖維環(huán)等組織，引起關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化；病變晚期韌帶附著處出現(xiàn)骨贅，在相鄰椎體間縱向延伸形成骨橋；最終導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性和骨性強(qiáng)直[9]，出現(xiàn)“竹節(jié)”狀改變、椎骨終板破壞、跟腱炎等其他改變[10]。AS的發(fā)病一般由骶髂關(guān)節(jié)開始，骶髂關(guān)節(jié)炎為其早期病理表現(xiàn)之一，以后沿著脊柱往上發(fā)展，當(dāng)累及脊柱或髖關(guān)節(jié)時會導(dǎo)致較高的致殘率[11]。研究表明AS的致殘率高達(dá)65%，其中嚴(yán)重殘疾約占10%左右[12]；另一項(xiàng)研究表明強(qiáng)直性脊柱炎患者每年因該病的花費(fèi)高達(dá)2714美元,且每年直接的財(cái)產(chǎn)損失與其活動度顯著相關(guān)[13]。目前AS以藥物治療(NSAIDS、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等)為主，聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)注射、物理鍛煉或手術(shù)治療[14]。雖有多種治療方式，但多為改善癥狀與延緩病情進(jìn)展，在改善關(guān)節(jié)活動度和緩解疼痛方面作用有限，目前尚無法將其治愈。而銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法作為一種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法已在軟組織疼痛的治療中廣泛應(yīng)用并獲得滿意的臨床療效，本研究主要闡述銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在治療強(qiáng)直性脊柱炎控制疼痛中的臨床應(yīng)用。

1 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的發(fā)展和應(yīng)用概況

銀質(zhì)針療法是由我國骨科學(xué)家宣蟄人于20世紀(jì)70年代首創(chuàng)，以陸氏銀質(zhì)針為基礎(chǔ)，將人體解剖學(xué)與軟組織松解術(shù)相結(jié)合而發(fā)明的一種治療方式，主要用于治療軟組織疼痛[15]。銀質(zhì)針療法與傳統(tǒng)的針灸療法有著明顯不同，它是以軟組織病變形成的壓痛點(diǎn)為治療基礎(chǔ)，而非經(jīng)絡(luò)穴位為基礎(chǔ)。在針具方面，銀質(zhì)針由圓利針、長針和大針發(fā)展而來，比一般毫針粗而長，進(jìn)針時可深達(dá)骨膜、肌腱、韌帶附著處及關(guān)節(jié)滑膜，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的物理刺激；針尖鈍而圓，可迅速松解肌肉痙攣，并且不會造成經(jīng)脈和骨膜的損傷；針身韌而軟，不會因?yàn)榧∪膺^度收縮而滯針或斷針[16]。此外銀質(zhì)針具有良好導(dǎo)熱性能，加熱時可直接升高病變部位的溫度，促進(jìn)局部血液循環(huán)。在制作方面，銀質(zhì)針由85%的白銀參雜少許銅、鉻合金熔煉而成，經(jīng)抽絲分段，針柄用細(xì)銀絲緊密纏繞，針端尖而不銳，針尾制作成小球形[17]。銀質(zhì)針針體長度有13 cm、17 cm、19 cm和30 cm，直徑為1.1 mm，操作時根據(jù)操作部位不同、解剖位置深淺及患者體型，來選擇合適的針具。傳統(tǒng)加熱銀質(zhì)針的方法是將艾柱置于針尾并點(diǎn)燃，利用艾柱燃燒產(chǎn)生的熱量加熱銀質(zhì)針，而王福根[18]在此基礎(chǔ)上通過導(dǎo)熱巡檢儀將銀質(zhì)針加熱，從而使銀質(zhì)針能夠在深部組織中發(fā)揮精確、持續(xù)控溫的作用。與傳統(tǒng)方法相比，導(dǎo)熱巡檢儀具有加熱快、冷卻快、穩(wěn)定、可控、環(huán)保及有效作用時間長等優(yōu)勢[19]。至于兩種加熱方式的選擇及其臨床療效的差異如何，目前尚無系統(tǒng)研究，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也尚未形成統(tǒng)一。目前銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法已用于治療頸椎病[20]、肩周炎[21]、腰椎間盤突出癥[22]、腰肌勞損[23]、骨性關(guān)節(jié)炎[24]、腰椎手術(shù)失敗綜合征[25]及股骨頭缺血性壞死[26]等。近年來細(xì)銀質(zhì)針的出現(xiàn)，使得銀質(zhì)針在精細(xì)部位如頭面、頸部及關(guān)節(jié)部位的疾病治療中更易被接受[27]。此外，細(xì)銀質(zhì)針還可通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，降低心血管疾病的發(fā)生率[28]，使得銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。現(xiàn)今，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在軟組織疼痛和脊柱關(guān)節(jié)病的治療中獲得廣泛應(yīng)用。

2 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療強(qiáng)直性脊柱炎的機(jī)制

AS的主要癥狀為腰背痛、晨僵、腰椎活動受限及疲勞，關(guān)于腰部活動受限的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是疼痛和腰部肌肉的損傷?；顒诱T發(fā)疼痛，疼痛導(dǎo)致恐懼，患者因?yàn)閼峙绿弁炊鴾p少腰部肌肉活動，久之造成肌肉萎縮和功能退化，繼而導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)活動度下降；而肌肉收縮力下降又會造成腰部脊柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)，導(dǎo)致椎間小關(guān)節(jié)及其周圍韌帶組織和椎間盤損傷，從而加重疼痛，進(jìn)一步導(dǎo)致腰部活動受限，形成“疼痛-受限-疼痛”的惡性循環(huán)[29-30]。而銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法通過對局部軟組織疼痛的治療，具有打破惡性循環(huán)，阻止病情發(fā)展的作用。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的治療機(jī)制在于減少受損肌肉組織的自發(fā)性電活動，解除肌肉痙攣[31]，增加病變部位的血流量，改善局部的血液循環(huán)[32]以及消除炎癥反應(yīng)[17]。王誠宏[33]認(rèn)為銀質(zhì)針刺激皮膚感受器引起的沖動，一方面經(jīng)傳入神經(jīng)元，另一方面經(jīng)同一軸突的另一分支逆行到小動脈壁，引起局部血管擴(kuò)張；其次，銀質(zhì)針刺激感覺神經(jīng)末梢，釋放少量擴(kuò)血管物質(zhì)如P物質(zhì)和乙酰膽堿等引起血管擴(kuò)張。此外有研究表明腰部活動度與脊旁肌肌電指標(biāo)之間有顯著相關(guān)性，腰部活動程度越小，脊旁肌肌電表現(xiàn)就越異常[34]。王福根的研究證實(shí)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可以改善肌肉的激活模式，恢復(fù)相應(yīng)的肌電節(jié)律，從而增加腰部的活動度，促進(jìn)肌肉的修復(fù)[31]。徐正濤等[35]在動物研究中的結(jié)果表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可以下調(diào)肌筋膜疼痛綜合征大鼠的局部組織中SP、NGF、IL-1β及TNF-α的表達(dá)。秦樂等[36]發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可以減少肌筋膜疼痛綜合征大鼠脊髓nNOS及SP的表達(dá)，增強(qiáng)5-HT表達(dá)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。而IL-1、TNF-α等炎癥因子則是AS發(fā)病過程中必不可少的炎癥介質(zhì)[37-38]。由上可知，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有減輕患者疼痛、解除肌肉痙攣、改善局部微循環(huán)以及消除病變部位炎癥反應(yīng)的作用，因而可以達(dá)到滿意的治療效果。

3 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療強(qiáng)直性脊柱炎的進(jìn)針部位及方法

在確定進(jìn)針部位前，首先尋找病變損傷區(qū)域的壓痛點(diǎn)并明確布針范圍。通常以骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱腰椎段為主要針刺部位(主要部位交替治療)，一般選取L1～S1椎板、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊和橫突，髂嵴后l/3和髂后上棘內(nèi)緣[5]以及上述區(qū)域外存在明顯壓痛點(diǎn)的部位。確定進(jìn)針部位后充分暴露治療部位，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪無菌巾，進(jìn)針點(diǎn)用0.5%利多卡因浸潤麻醉，根據(jù)進(jìn)針部位肌肉和脂肪厚度選擇合適型號的銀質(zhì)針，注意避開血管和神經(jīng)，進(jìn)行直刺、斜刺，直達(dá)肌肉、筋膜與骨骼附著點(diǎn)或病變關(guān)節(jié)滑膜，同時詢問患者是否出現(xiàn)針感。針感的強(qiáng)弱一般與組織的病變嚴(yán)重程度有關(guān)，通常軟組織病變愈嚴(yán)重，其針感愈強(qiáng)[39]。布針完畢后將艾柱置于針尾點(diǎn)燃或?qū)㈦娮訉?dǎo)熱巡檢儀接于針尾進(jìn)行加熱，設(shè)定溫度90～110℃，持續(xù)時間20～25 min，加熱完畢待針冷卻后起針，再次碘伏消毒覆蓋無菌紗布，術(shù)后3天保持針眼干燥清潔[40]。由于少數(shù)患者依從性較差，術(shù)后不注意針眼保護(hù)，可能會出現(xiàn)施針部位的感染，所以術(shù)畢需注意再次消毒同時告知患者術(shù)后保持針眼處干燥，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生。

4 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療強(qiáng)直性脊柱炎的安全性和療效分析

銀質(zhì)針來源于中醫(yī)的長針、大針，針身較長且粗，針刺時痛感劇烈，不可避免的帶來安全性問題。葉剛等[41]研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在治療肌筋膜疼痛綜合征時患者的血常規(guī)、肝腎功能以及心肌酶等指標(biāo)并無變化，且治療前、中、后患者的心率、血壓和血氧飽和度無明顯異常，因而銀質(zhì)針療法不僅安全而且適用于老年患者和穩(wěn)定期心臟病患者。此外，通過電子巡檢儀加熱銀質(zhì)針時，當(dāng)針尾的溫度達(dá)到90～110℃，針尖的溫度也只有40～42℃，因此不會造成治療部位的灼傷。

謝貴四等[42]將AS靜止期的患者隨機(jī)分為銀質(zhì)針組和藥物組各13例，治療后評價療效，結(jié)果表明藥物組總有效率為40%，而銀質(zhì)針組總有效率為91%，銀質(zhì)針治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)藥物治療，而辛夢璽等[43]的研究結(jié)果也與之相似。朱永娟[44]、韋浪平[45]分別納入41例和42例AS患者，比較銀質(zhì)針療法與針灸療法療效的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針療法在改善患者髖關(guān)節(jié)活動度方面明顯優(yōu)于針灸療法。莫景木等[46]根據(jù)中醫(yī)理論，將AS分為5型，發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對瘀血痹阻證、寒濕痹阻證和腎陽虧虛證療效接近且明顯優(yōu)于肝腎不足證、濕熱痹阻證。由此可見，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS不但療效確切，而且安全性高，同時也適用于老年患者。

5 總結(jié)

銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療AS雖然療效確切，但也有其缺點(diǎn)，主要是由于銀質(zhì)針針身較粗且長，部分患者針感過于強(qiáng)烈，患者接受度不高。一項(xiàng)研究顯示初次接受銀質(zhì)針治療的患者中，有26%表示拒絕再次接受治療[47]。針對這個問題，目前主要通過在治療前使用非甾體類抗炎藥減輕患者疼痛[48]。另外，黨桂寧等的研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受銀質(zhì)針治療時使用氟比洛芬酯注射液超前鎮(zhèn)痛，可明顯減輕患者疼痛、減輕針刺時的不適、提高患者的依從性[49]。其次，布針后針刺點(diǎn)可能會出現(xiàn)色素沉著，少數(shù)瘢痕體質(zhì)的患者會遺留瘢痕。目前，已有較多的臨床研究證實(shí)了銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的確切療效，未來還需要更多的基礎(chǔ)研究明確其治療機(jī)理以及更高質(zhì)量、更大樣本的臨床研究指導(dǎo)銀質(zhì)針療法的操作規(guī)范。綜上可知，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對于AS來說是一種安全、微創(chuàng)和有效的治療手段，并且操作相對簡單、副作用少，值得在臨床上廣泛推廣，而銀質(zhì)針巡檢儀導(dǎo)熱療法加熱穩(wěn)定、便于調(diào)節(jié)、無污染，更值得推薦。