賴建勤，張迪，黃華平，鄧欣，羅迦耀，龔瑾

（暨南大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510600）

1997年，Hüscher等[1]成功開展了世界第一例腔鏡下甲狀腺腺葉切除術，腔鏡甲狀腺手術發(fā)展至今已有22年歷史了。隨著腔鏡手術技術及手術器械的不斷進步，越來越多的外科醫(yī)生能夠開展完全腔鏡甲狀腺手術。此術式因具有“微創(chuàng)”及“美容”的特點[2]，而受到廣大患者的青睞，并在甲狀腺疾病的手術治療中占據(jù)重要的地位。由于完全腔鏡甲狀腺手術操作空間狹小，甲狀腺血運豐富，毗鄰喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管、淋巴管等重要組織結構，若操作技術不熟練，容易出現(xiàn)一系列的相關并發(fā)癥，不僅包括術后出血、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等常見并發(fā)癥，還包括遲發(fā)性出血、乳糜漏、食管及氣管損傷、氣胸、CO2栓塞等少見的并發(fā)癥。本文主要在文獻復習的基礎上，結合國內外甲狀腺外科的臨床進展，介紹完全腔鏡甲狀腺手術中的少見并發(fā)癥發(fā)生原因及其防治策略。

1 術后遲發(fā)性出血

完全腔鏡甲狀腺手術后出血是其最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為其發(fā)生率為0.1%～1.6%[3]，絕大多數(shù)發(fā)生在術后48 h內[4]。完全腔鏡甲狀腺手術術后遲發(fā)性出血一般發(fā)生在甲狀腺術后72 h后[5]，此時部分患者已出院，一旦發(fā)生出血，后果嚴重。其出血原因及預防策略與48 h內的術后出血有相同之處，主要與手術操作相關：⑴超聲刀是腔鏡甲狀腺手術重要工具，其止血效果優(yōu)于鉗夾打結[6]，但一次鉗夾的組織過多，則不能徹底凝斷腺體血管，同時存在血管殘端焦痂脫落并發(fā)出血的可能。超聲刀高檔位時切割效果佳，低擋時凝固效果優(yōu)，應采用低檔進行凝、切甲狀腺組織及血管。超聲刀可直接切斷直徑＜3 mm的血管，對直徑3～5 mm的血管可采用超聲刀“防波堤”技術凝閉后切斷，對直徑＞5 mm血管應先結扎、套扎或用血管夾夾閉近心側，再用超聲刀切斷[5]。此外，還要遵循低張力、多點凝閉、慢切割的原則[7]。所以，術者應正確使用超聲刀處理血管、組織；分離組織動作輕柔，以免術中出血模糊視野；掌握局部解剖，對甲狀腺血管進行“骨骼化”，充分游離后再進行凝切；從而降低術后遲發(fā)性出血的風險。⑵非甲狀腺全切手術因需要保留部分甲狀腺腺體，不可凝固血管近端，加上腔鏡甲狀腺手術空間較小，不便于創(chuàng)面縫合、血管結扎，導致剩余腺體創(chuàng)面斷端血管存在出血的風險。因此，術者需要使用超聲刀對創(chuàng)面充分止血，必要時對創(chuàng)面進行縫扎。另外，必要時可在手術創(chuàng)面使用生物可吸收止血紗或止血藥。Reeve等[8]研究表明手術后在甲狀腺創(chuàng)面覆蓋速即紗（surgice1）可以有效減少毛細血管的的滲出和有利于血清吸收。也有相關研究表明術后創(chuàng)面局部使用腎上腺素，或者聯(lián)合單極噴凝可以有效預防術后隱匿性出血[9-11]。另外，術后遲發(fā)性出血主要與患者過早劇烈活動頸部、大聲說話、進食較難吞咽的食物、用力排便、咳嗽和打噴嚏等動作有關[12]。加速康復外科理念的實施減少了患者的住院時間及疼痛感[13]，同時也降低了患者的警惕性，導致患者過早地做上述動作，這些動作可導致創(chuàng)面摩擦和靜脈回流壓力升高，使原本閉合的血管重新開放出血[14]。所以必須對患者及其家屬進行宣教，告知遲發(fā)性出血風險，囑患者術后兩周內避免出現(xiàn)上述行為，懷疑有出血癥狀立即前往醫(yī)院就診，并且術后應予以化痰、止吐等對癥治療措施以避免出現(xiàn)術后遲發(fā)性出血。其次，凝血功能不佳也是患者術后遲發(fā)性出血的危險因素之一，例如：月經(jīng)來潮患者、血友病患者、長期服用滋補活血或抗凝藥物的患者等。所以，術前要詳細地問病史，圍手術期停用或調整使用抗凝藥，根據(jù)情況適當使用止血藥物。

2 術后遲發(fā)性聲嘶

完全腔鏡甲狀腺手術術后遲發(fā)性聲音嘶啞是指手術結束麻醉蘇醒后試聲良好，而術后第2～3天開始出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞[15]。雖然少見，但是其嚴重并發(fā)癥之一。有報道[15-16]認為遲發(fā)性聲嘶與術中損傷喉返神經(jīng)無關，而術后創(chuàng)腔積液及創(chuàng)面周圍組織炎癥水腫粘連壓迫喉返神經(jīng)是引發(fā)術后遲發(fā)性聲音嘶啞的重要原因，并通過術后B超進一步證實了上述觀點。一般認為術后2～3 d出現(xiàn)聲音嘶啞多為血腫或水腫壓迫所致，而術后2～3周發(fā)生的聲嘶考慮為創(chuàng)面瘢痕粘連牽拉神經(jīng)所致。另外，被膜外的甲狀腺手術由于喉返神經(jīng)直接暴露于創(chuàng)面因而更易發(fā)生遲發(fā)性聲嘶。通過以下措施可減少發(fā)生此并發(fā)癥：⑴術中應操作輕柔，減少創(chuàng)傷及熱損傷帶來的組織水腫，盡量采取囊內操作，還可使用膠原海綿等可吸收的吸收滲液止血的材料填充甲狀腺手術殘腔[17]；⑵術后應該通暢引流，加強觀察引流及頸部情況；⑶一旦懷疑遲發(fā)性聲嘶，盡早采取積極有效的神經(jīng)營養(yǎng)治療，應用激素及理療等綜合治療，可以控制炎癥反應和促進組織水腫消退，必要時需手術處理組織粘連。

3 乳糜漏

完全腔鏡甲狀腺手術現(xiàn)已用于分化型甲狀腺癌的治療[18]，并常規(guī)進行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃[19]，必要時需進行頸側區(qū)淋巴結清掃，但其技術難度很大，國內僅有少數(shù)外科醫(yī)生能夠較為熟練地進行完全腔鏡下頸側區(qū)淋巴結清掃手術[20-21]。乳糜漏是頸部淋巴結清掃中的少見但是較為嚴重的并發(fā)癥，頸側淋巴結清掃乳糜漏發(fā)生率為1%～3%[22]，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃乳糜漏發(fā)生率為0.6%[23]。發(fā)生乳糜漏可能的原因有：⑴與解剖位置變異有關：5%的主胸導管止于頸部的右側，左右頸淋巴系統(tǒng)可以重迭和超區(qū)引流。⑵胸導管及淋巴導管注入靜脈系統(tǒng)部位管壁較薄，且脆性大，易損傷，加上轉移癌局部侵犯引起頸靜脈角粘連，解剖不清，增大術中其損傷率。⑶與清掃的范圍、淋巴結清掃數(shù)目及位置有關：損傷頸鞘深面或上縱隔正常解剖位置的淋巴管,發(fā)生乳糜漏的概率相應增加；淋巴結數(shù)目越多，其與淋巴干的交通支就越多，清掃淋巴結時切斷的交通支殘端也就越多，乳糜漏發(fā)生風險更高[23-24]。⑷未能及時發(fā)現(xiàn)術中過度用力地結扎或縫扎胸導管及淋巴導管所造成的切割損傷。⑸使用超聲刀而不進行結扎和縫扎可能會埋下乳糜漏的隱患[25]。預防頸部淋巴結清掃后發(fā)生乳糜漏關鍵在于術者要熟悉頸部解剖，手術仔細操作，發(fā)現(xiàn)后及時采用合適的方法處理。所以，手術者需要做到以下幾點：⑴清掃頸內靜脈下段淋巴結時盡可能做到鈍性解剖并可使用血管夾結扎，不能單獨依靠超聲刀或電刀；操作輕柔，對發(fā)現(xiàn)的透明管狀物應仔細鉗夾、穩(wěn)妥結扎，避免牽拉。⑵術中懷疑有乳糜漏，應該用紗布輕拭后靜觀，若仍有清亮或渾濁液體滲出，判定為有淋巴管損傷，可單獨結扎或縫扎處理，也可以連同周圍的筋膜或肌肉一并縫扎以起到封閉漏口的作用，還可以使用醫(yī)用生物膠進行粘合封堵[26]。⑶手術結束前再次檢查，可在麻醉醫(yī)師的配合下增加患者胸內壓,使淋巴液漏出更為明顯，在頸內靜脈角常規(guī)放置可吸收明膠海綿，可明顯減少乳糜漏的發(fā)生[22]。⑷術中可利用納米炭示蹤頸部淋巴結的方法對淋巴管進行顯影[27]，或術中超聲定位頸部轉移淋巴結的位置[28]，提高頸部淋巴結切除的準確率和減少淋巴管的損傷率。

4 氣管、食管損傷

氣管、食管損傷是完全腔鏡甲狀腺手術少見而嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生的原因與以下幾點有關：⑴甲狀腺惡性腫瘤侵犯頸部氣管或食管。⑵甲狀腺腫瘤體積大，長期壓迫氣管食管，造成局部滲出粘連而難以分離。⑶甲狀腺部分切除術會導致術后甲狀腺周圍纖維組織增生和組織粘連，正常解剖結構受到破壞，二次手術難度增加。⑷少見病變易被誤診為甲狀腺腫瘤，如氣管腫瘤，食管憩室等。⑸超聲刀熱損傷。因此，預防頸部氣管及食管的損傷應以術前和術中預防為主。術前需仔細詢問病史和完善各項檢查，例如：頸部CT、食管鋇餐造影，纖維內窺鏡檢查等，便于判斷腫瘤是否造成氣管、食管的移位、壓迫；或有氣管、食管的侵犯，并了解侵犯的范圍及層次。術中預防氣管損傷可參考王氏七步法[29]，切除腺葉，以氣管為手術航向標，未定位及暴露氣管前，不要輕易離斷甲狀腺；應采用中間入路離斷峽部；在氣管周圍操作時，超聲刀功能刀頭應遠離氣管。術中若懷疑在氣管導管氣囊下有氣管損傷，可用生理鹽水沖洗測漏，若有氣泡冒出應及時修補。食管損傷主要發(fā)生于提拉腺體及周圍軟組織時，將食管一并提起誤傷所致。手術時建議使用高清視頻設備，可更好地辨認組織及食管邊界。術前也可留置胃管，在術中作為標志幫助術者確定食管位置防止誤傷[30]及術后作為減壓、營養(yǎng)之用。粘連緊密時可殘留小塊甲狀腺組織于食管、氣管表面或中轉手術，避免損傷。

5 除喉返、喉上神經(jīng)外的周圍神經(jīng)損傷

完全腔鏡甲狀腺手術術后常見的神經(jīng)損傷為喉返、喉上神經(jīng)損傷。但行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃時可能造成其它周圍神經(jīng)損傷而引起相應的癥狀：頸交感神經(jīng)損傷會導致霍納綜合征；迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、暫時性心率加快、呼吸不暢等癥狀；副神經(jīng)損傷會表現(xiàn)為翼狀肩；舌下神經(jīng)損傷導致伸舌偏斜；面神經(jīng)受損表現(xiàn)為口角歪斜；膈神經(jīng)損傷導致呼吸困難；臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為患側上肢活動受限，感覺異常。而采用功能性頸清掃術[31]、正確的解剖層次、沿神經(jīng)走行方向解剖、熟練的手術技巧、避免熱損傷和及時行挽救性神經(jīng)修復是預防頸側區(qū)淋巴結清掃術中神經(jīng)損傷的關鍵[32]。此外，術中輔助運用神經(jīng)探測儀有助于保護神經(jīng)[33]。運用3D腔鏡技術使手術視野具有立體感及層次感使術者操作更精確[34]。頦神經(jīng)損傷是經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術特有的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下唇部皮膚感覺麻木不適，術中采用 “規(guī)避法”[35]避開頦神經(jīng)及其分支走行區(qū)域和術前應用CT定位頦孔是其主要預防手段。

6 腫瘤種植

術中無法保證無瘤原則是完全腔鏡甲狀腺癌根治術發(fā)生腫瘤種植主要原因。主要原因有：⑴術中腫瘤包膜撕裂；⑵取標本過程中標本袋破裂；⑶標本袋外受到腫瘤細胞污染，導致取標本是腫瘤細胞在腔鏡隧道中種植[36]；⑷“煙囪效應”導致腫瘤細胞溢出：穿刺套管進出氣時及氣體沿套管泄漏會導致腫瘤細胞在穿刺孔部位種植[37]。所以盡可能地達到無瘤原則是預防此并發(fā)癥的關鍵之舉：⑴手術動作輕柔，避免撕破腫瘤，保證腫塊完整切除；⑵取標本時應使用特制的標本袋；⑶標本體積過大，要適當拓寬隧道，以免標本袋破裂；⑷手術創(chuàng)面及人工腔道應使用蒸餾水反復沖洗、浸泡。⑸術畢關閉腔隙前仔細檢查有無殘留的腫瘤組織。

7 CO2氣體栓塞

CO2氣體栓塞是完全腔鏡甲狀腺手術中罕見的并發(fā)癥[38-39]，然而后果是致命性的。主要與手術過程中壓力過高的CO2氣體自破損血管進入血液循環(huán)有關。主要表現(xiàn)為：患者PETCO2及SpO2突然變化伴有快速心律失常，血壓下降，甚至心臟驟停。預防的關鍵在于精細操作和早期診斷：⑴改進手術設備及提高手術精細度，減少血管損傷；⑵提高中心靜脈壓:包括通過增加液體量和呼氣末正壓通氣，以平衡靜脈與CO2氣體之間的壓力；⑶掌握判斷CO2氣體栓塞簡便而且實用的術中監(jiān)測手段：包括二氧化碳圖、潮氣末CO2分壓等。⑷術中一旦懷疑有CO2栓塞，應立即停止CO2灌注，開放穿刺套管排放氣體，給予患者吸純氧和呼氣末正壓通氣，體位改為頭底腳高位，嚴密觀察，準備搶救。

8 氣胸及縱膈氣胸

完全腔鏡甲狀腺手術時需在皮下組織間的潛在腔隙中鈍性分離并注入CO2氣體制造出手術操作空間，此腔隙與腹腔、胸腔不同，沒有相對完整、密閉的漿膜來封閉。當出現(xiàn)腫瘤粘連或侵犯胸膜、過低位的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃及經(jīng)口入路皮下鈍性分離皮下組織時，都容易造成胸膜的破損，加上注入的CO2氣體壓力過大，CO2氣體易沿組織間隙蔓延，造成氣胸及縱膈氣胸[40]。預防的關鍵是：⑴腔鏡手術難度大時可中轉為開放手術。⑵注意淋巴結清掃的范圍，不可過低位清掃。⑶術中嚴防因充氣機的參數(shù)設置錯誤等原因的導致的人為損傷，若手術空間暴露不足，可經(jīng)皮穿入縫線進行牽拉懸吊兩側頸前肌群，而非盲目提高注氣壓，CO2壓力一般在10 mmHg（1 mmHg=0.033 kPa）以下即可[40]。⑷術中加強監(jiān)護，當患者出現(xiàn)不明原因的SpO2下降或呼氣末CO2升高時，應懷疑氣胸、縱隔氣胸的可能。若縱隔氣胸影響呼吸和循環(huán)，可行胸骨上窩穿刺切開排氣。手術結束前可使用吸引器吸出腔隙內CO2氣體，預防縱膈氣胸的發(fā)生。⑸懷疑氣胸者，術中可在破口處進行生理鹽水沖洗測漏或術后及時行床邊胸片檢查。⑹ 若發(fā)現(xiàn)胸膜損傷，應及時盡量縫合破口或采用高負壓引流，持續(xù)引流3～5 d，延遲拔管。

9 腮腺瘺

完全腔鏡甲狀腺癌根治術行側方II區(qū)淋巴結清掃時，必要時需要聯(lián)合切除部分腮腺尾葉，可能造成術后腮腺瘺。術中對腮腺斷面進行“8”字縫合或者用超聲刀對斷面進行電凝可有效地減少腮腺瘺的發(fā)生率。術后應囑患者禁食酸辣等刺激性食物，直至切傷口愈合。當術后發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)脹痛、甚至皮膚發(fā)紅時，應懷疑有腮腺瘺的發(fā)生，此時需穿刺抽液，并采用外科加壓包扎至少2周、抗感染及使用阿托品等藥物減少腮腺腺體的分泌[19]。另外，利用9～12 MeV電子放射線小劑量放射治療腮腺瘺，短期抑制涎腺腺體分泌可收到百分之百的療效，是一種安全有效的治療方法[41]。

綜上所述，通過手術者的以下努力：⑴術前的仔細評估、完善相關檢查；⑵術中的精細操作、團隊配合、合理運用新技術，例如：3D腹腔鏡、納米碳負顯影、神經(jīng)探測儀等；⑶術后加強監(jiān)護；完全腔鏡甲狀腺手術中少見的并發(fā)癥是可以被預防的。另外，腔鏡手術雖然具有微創(chuàng)、美容的特點，但并不能取代開放甲狀腺手術。腔鏡手術只是甲狀腺手術中的手段之一，適時中轉開放手術是完全腔鏡甲狀腺手術的安全保障，尤其有并發(fā)癥發(fā)生之時。完全腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥是一個永不落伍的話題，相信隨著腔鏡甲狀腺手術的逐步規(guī)范化以及新技術、新設備的發(fā)展，會使得腔鏡甲狀腺手術取得更大的飛躍，手術并發(fā)癥也會日益減少，為廣大的甲狀腺疾病患者帶來更多的福音。