史蘭萍， 李 陽

1 病例資料

患者女，49歲。因“頭痛伴發(fā)熱1周余，氣喘1 d”入院。2017年2月14日患者曾至菜場(chǎng)購(gòu)買活禽并攜帶活禽長(zhǎng)時(shí)間乘車。4 d后出現(xiàn)頭痛，伴有發(fā)熱，熱峰37.8 ℃，無明顯咳嗽咯痰，無胸悶胸痛，在家自服布洛芬混懸液后頭痛未有明顯緩解。2月18日在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，血常規(guī)：WBC 6.91×109/L，N 0.85；C反應(yīng)蛋白（CRP）84.49 mg/L，予以伐昔洛韋、甲鈷胺治療后，癥狀未有明顯緩解。2月20日至南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院急診內(nèi)科就診，血常規(guī)：WBC 8.30×109/L，N 0.854；紅細(xì)胞沉降率72 mm/h；頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可疑腔隙性腦梗死。予以銀杏達(dá)莫、依達(dá)拉奉改善微循環(huán)、止痛等處理后，患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)。2月23日出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，高熱，達(dá)39.9 ℃，至馬鞍山中心醫(yī)院就診，查血?dú)馐緋H 7.48，PaCO231.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO247.0 mmHg。胸部CT示兩肺感染（左側(cè)較重），左側(cè)胸腔少量積液。2月24日病情危重轉(zhuǎn)入鼓樓醫(yī)院ICU治療。患者既往有乙型肝炎病史。入院查體：體溫39.6 ℃ ，脈搏107次/min，呼吸48次/min，血壓103/60 mmHg，體重指數(shù)20.1 kg/m2。當(dāng)天查血?dú)馐荆簆H 7.48，PaCO231.00 mmHg，PaO24.00 mmHg；頭顱CT示皮層下動(dòng)脈供血不足 ；咽拭子流感病毒核酸陰性。初步診斷為：①重癥肺炎；②急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；③慢性乙型病毒性肝炎。

入院當(dāng)天2月24日給予無創(chuàng)輔助呼吸，血?dú)馐荆簆H 7.34，PaCO224.2 mmHg，PaO2187.4 mmHg；紅細(xì)胞壓積（HCT）0.46；剩余堿（BE）-9.9 mmol/L；給予奧司他韋抗病毒，哌拉西林-他唑巴坦鈉、烏司他丁抗感染，拉米夫定抗乙肝，余給予支持治療。2月26日查WBC 8.0×109/ L，N 0.98，血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞3.4×1012/L，降鈣素原0.7 μg/L，CRP 230 mg/ L。2月27日患者查肺炎支原體抗體陰性；血?dú)馐荆簆H 7.41，PaCO233.7 mmHg，PaO2126.0 mmHg，HCO3-22.0 mmol/L，BE -1.0 mmol/L，乳酸（Lac）0.9 mmo/L；給予氣管插管。由于患者持續(xù)肺部換氣功能障礙，2月28日給予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治療?；颊呷朐航o予抗感染治療后降鈣素原、CRP和體溫均明顯下降，但仍高于正常，感染未得到控制。治療過程中血紅蛋白和紅細(xì)胞出現(xiàn)持續(xù)下降。3月1日血感染病原高通量基因檢測(cè)（PMSEQ）鸚鵡熱衣原體（+）。診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。加用米諾環(huán)素100 mg，2次/d治療。3月8日血半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）0.15 μg/ L，（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）26.3 pg/mL。繼續(xù)抗炎治療15 d后復(fù)查胸部CT，肺部陰影吸收明顯。血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、降鈣素原、CRP均恢復(fù)正常。體溫稍有低熱，出院繼續(xù)米諾環(huán)素和拉米夫定用藥。至此，結(jié)合臨床、流行病學(xué)史、病原學(xué)結(jié)果及治療反應(yīng)，鸚鵡熱衣原體肺炎確診。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

鸚鵡熱肺炎由鸚鵡熱衣原體引起。鸚鵡熱衣原體是革蘭染色陰性，細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體，且適合體外存活[1]。其主要寄生在鳥類的組織、血和糞中，甚至環(huán)境中。病原體可以引起全身癥狀，疾病可表現(xiàn)為流感樣癥狀，頭痛、肌肉酸痛、高熱、呼吸困難。感染可能導(dǎo)致并發(fā)癥如貧血、肝臟功能障礙和胃腸道癥狀，如嘔吐、便秘和腹瀉等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)受累[2]。疾病通常持續(xù)10～14 d；更嚴(yán)重的情況下可能會(huì)持續(xù)3～7周。臨床癥狀表現(xiàn)變異較大，缺乏特異性。患者感染癥狀從輕度到重度均有可能。臨床不熟悉鸚鵡熱可能誤診為病毒性疾病、腦膜炎或腸胃炎，尤其是在沒有懷疑或缺乏鳥接觸 史時(shí)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)正常[3-4]。本例患者白細(xì)胞數(shù)也在正常范圍內(nèi)。如果存在系統(tǒng)性疾病，患者可能會(huì)出現(xiàn)肝酶異常、低鈉血癥和血尿素氮/肌酐升高[5]。目前國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的且是最常用的衣原體血清學(xué)診斷方法是微量免疫熒光法（MIF），抗體效價(jià)在1∶16以上的測(cè)試結(jié)果被認(rèn)為是暴露的證據(jù)，而恢復(fù)期抗體效價(jià)4倍或以上升高與臨床相關(guān)性被認(rèn)為是診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于只能在專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，醫(yī)院推廣難度大。而 PCR基因檢測(cè)技術(shù)由于特異性好、靈敏度高，也逐漸成為分子生物學(xué)診斷的主流方法[6]。

本例患者標(biāo)本是進(jìn)行PMSEQ。首先采取感染標(biāo)本直接進(jìn)行高通量測(cè)序，標(biāo)本可包括靜脈血、腦脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或?qū)嶓w組織等，對(duì)標(biāo)本量和運(yùn)輸、儲(chǔ)存溫度均有一定要求。該方法檢測(cè)標(biāo)本中的所有核酸，通過微生物專用數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)和智能化算法分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息。針對(duì)疑難危重感染與長(zhǎng)期發(fā)熱待查，實(shí)現(xiàn)更加快速精準(zhǔn)的感染病診療。

2.3 影像學(xué)

鸚鵡熱肺炎胸部X線表現(xiàn)為肺內(nèi)不同程度的浸潤(rùn)斑片影，自肺門向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，較嚴(yán)重者可累及整個(gè)肺葉，高分辨率CT顯示部分病變區(qū)呈實(shí)變結(jié)節(jié)與磨玻璃樣，患側(cè)胸膜受累，有少量胸腔積液，病灶皆單發(fā)[7-8]。

2.4 鑒別診斷

①根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及流行病學(xué)史，需要與流感病毒、真菌引起的肺部感染相鑒別；②嚴(yán)重的鸚鵡熱與嚴(yán)重的軍團(tuán)病有很多相似之處，包括肺外表現(xiàn)、生物特征和結(jié)果。鸚鵡熱是軍團(tuán)菌病的重要鑒別診斷，特別是在接觸鳥類、患者年齡較小和最初數(shù)日病情進(jìn)展較有限的情況下[9]。

2.5 治療

本病的治療應(yīng)選擇細(xì)胞內(nèi)活性高的抗生素如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯（紅霉素、阿奇霉素等）及新氟喹諾酮類等抗菌藥物，四環(huán)素500 mg口服，4次 / d，或多西環(huán)素100 mg口服或靜脈輸注，2次/d，療程為7～10 d。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是兒童的首選治療藥物[10]。

本例患者的診療方案存在一定缺陷，導(dǎo)致患者肺功能逐漸變差，初期抗感染無效。由于鸚鵡熱衣原體感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)家禽感染或發(fā)病疫情，盡早采取家禽免疫、撲殺、交易休市等措施，消滅傳染源，阻斷病原體傳播。一旦發(fā)現(xiàn)人類感染即行隔離治療。鸚鵡熱衣原體感染監(jiān)測(cè)在高度集中化飼養(yǎng)家禽的現(xiàn)代社會(huì)，具有一定公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)意義。