崔仕衡，范紅玲,張會(huì)超

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，認(rèn)為是陰陽二者的相互作用促進(jìn)了事物的發(fā)展與變化，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！标庩柺д{(diào)是疾病的基本病機(jī)之一，陰陽的偏盛與偏衰又是疾病的基本表現(xiàn)形式。心系疾病往往因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或久病損傷機(jī)體正氣，導(dǎo)致陽偏衰，出現(xiàn)一派虛象或正虛邪實(shí)之象。中醫(yī)臨床常采用通陽之法治療心系疾病，確有療效。筆者從溫通陽氣法來闡述通陽理論在心系疾病治療中的運(yùn)用，以期能在臨床實(shí)踐中發(fā)揮指導(dǎo)作用，開拓臨床思維。

1 陽氣與心的關(guān)系

1.1 陰與陽的生理與病理聯(lián)系

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏……”古人將推動(dòng)、發(fā)散、溫煦等特性的事物統(tǒng)屬于陽，將凝聚、涼潤等特性的事物歸屬于陰。陰陽屬性既有絕對(duì)的一面，又有相對(duì)的一面，陰陽之間的關(guān)系包含對(duì)立制約、互根互用、交感互藏、消長與轉(zhuǎn)化、自和與平衡等幾個(gè)方面。萬事萬物無不處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的陰陽平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)。就人體生命活動(dòng)而言，陰陽二者保持對(duì)立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系，此即生理狀態(tài)下的陰陽；在病理情況下，若陰陽的一方偏盛或偏衰，彼此之間的穩(wěn)態(tài)被打破，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。陽盛則陰病，陰盛則陽病，此為陰陽偏盛的后果；或是精氣奪則虛，此為陽偏衰的結(jié)果。王晗[1]指出：老年人臟腑機(jī)能虧虛，其穩(wěn)定性較年輕人有明顯差距，“陰陽偏衰、殘陰殘陽”是老年人的基本生理特點(diǎn)。

1.2 心為陽中之太陽

《靈樞·陰陽系日月》曰:“心為陽中之太陽……腎為陰中之太陰。”明代著名醫(yī)家張景岳言：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽?！崩罡呱甑萚2]認(rèn)為：腎為先天之本，人身之陽氣根植于先天腎，而后上至于心，即腎為陽氣之根、心為陽氣之主。心陽在人體陽氣中占有重要地位，此由其生理機(jī)能決定。首先，心主血脈，即血液在脈道中的運(yùn)行離不開心的推動(dòng)及調(diào)控，心陽充沛，則回心血流在心陽的推動(dòng)下攜營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)達(dá)四肢百骸，濡養(yǎng)周身，支持各個(gè)臟腑機(jī)能的運(yùn)營，正如清代唐宗海言：“心為火臟，火氣宣明，則能化生血液，流暢筋脈，血脈流行。”其次，心藏神，即心主宰人的意識(shí)、思維等精神活動(dòng)，如《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！鄙竦恼；顒?dòng)亦離不開心陽的作用，如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者, 精則養(yǎng)神?！毖巧裰净顒?dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，正是因?yàn)殛枤馔苿?dòng)血液的周身運(yùn)行，化神養(yǎng)神而心神清明。在病理狀態(tài)下，陽衰可致神衰[3]，即《傷寒論》所載“少陰之為病, 脈微細(xì),但欲寐也”。

1.3 心陽不通為核心病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰:“陽微陰弦，即胸痹而痛?！贝瞬粌H針對(duì)脈象而言。王笑瑩等[4]在病理方面指出：心陽式微而寒邪痹阻，陽氣無以暢達(dá)胸中而發(fā)為胸痹。姜坤等[5]持同樣觀點(diǎn)，認(rèn)為“陽微陰弦”是指脾腎陽氣不足導(dǎo)致水飲、痰涎、瘀血等凝聚。痰飲是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，瘀血是血液運(yùn)行不暢導(dǎo)致的病理產(chǎn)物。陽氣具有溫煦、推動(dòng)、發(fā)散等作用，當(dāng)陽氣充沛時(shí)，肺、脾、腎共調(diào)水液代謝，則痰飲無以生；心、肝、脾共護(hù)血液運(yùn)行，則瘀血無以聚。反之，若因勞倦失宜或內(nèi)傷七情，導(dǎo)致陽氣被遏，心脈痹阻，則發(fā)為胸痹。此不僅適用于胸痹，心悸、心力衰竭等亦適用之。朱浩等[6]指出：以上疾病的發(fā)病核心病機(jī)均在于心陽不通。

2 通陽法論治心系疾病

2.1 胸痹心痛

《素問·評(píng)熱病論篇》云:“邪之所湊，其氣必虛?！薄妒?jì)總錄·心痛統(tǒng)論》曰:“心痛諸候，皆由邪氣客于手心主之脈?！标枤獬涫ⅲ瑒t血脈溫通，血布散于心臟及周身，陰平陽秘，精神乃治；若陽氣衰微，則經(jīng)脈壅遏不通，可見心胸憋悶疼痛，甚至手足青至節(jié)、唇舌青紫等?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！惫屎笫乐委熜乇孕耐闯Ｒ詼仃柹⒑雇礊榇蠓╗7]。然臨床根據(jù)標(biāo)實(shí)之不同，又可進(jìn)行細(xì)分。張仲景根據(jù)痰濁痹阻胸陽之證創(chuàng)立瓜蔞薤白一方，通陽散結(jié)，宣痹降濁，體現(xiàn)了痰濁需從溫而化的思想。毛老創(chuàng)制寬胸丸治療心陽虛衰、寒凝心脈之證，運(yùn)用大量辛溫芳香之蓽茇、高良姜、檀香、細(xì)辛等藥溫中散寒止痛[8]。王大偉等[9]采用溫陽活血方治療陽虛血液運(yùn)行不暢所致瘀血之證，不僅用附子以扶陽，還添枳殼、赤芍以活血，體現(xiàn)了通陽散瘀、標(biāo)本兼治的辨證思想。筆者臨證發(fā)現(xiàn)：胸陽不振，痰與瘀常相互搏結(jié)，導(dǎo)致痰瘀痹阻。在臨床中，筆者常運(yùn)用冠心2號(hào)方之丹參、川芎等活血祛瘀，瓜蔞薤白半夏湯之半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，臨床效果顯著。朱金花等[10]選用烏頭赤石脂湯聯(lián)合丹參注射液治療因陽不勝邪、寒邪直中于里導(dǎo)致汗出肢冷、手足青至節(jié)等癥狀，中醫(yī)診斷為真心痛，西醫(yī)診斷為急性心肌梗死的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組心肌酶恢復(fù)時(shí)間較硝酸甘油組明顯降低。任應(yīng)秋教授在論治冠心病時(shí)認(rèn)為,心主陽氣優(yōu)先于心主血脈，其病理變化是陽氣虧虛導(dǎo)致血脈損害，提出益氣扶陽、養(yǎng)血和營、宣痹滌痰、通竅寧神的治療大法[11]。

2.2 心 悸

心在五行中屬火，以陽氣為用?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心參與人的意識(shí)、思維及情志等精神活動(dòng)，若心陽損傷，則心神失養(yǎng)、悸動(dòng)不安。張楠等[12]對(duì)仲景運(yùn)用通陽法治療心悸病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)仲景根據(jù)心陽虛衰程度不同而立方，對(duì)于過汗導(dǎo)致陽虛之輕癥，僅見心下悸、欲得按者，選用桂枝甘草湯補(bǔ)心通陽。劉渡舟[13]根據(jù)桂枝甘草湯有補(bǔ)心、健脾、溫通、行水等諸多功用，謂其可“溫復(fù)心陽”；若心悸程度進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致煩躁等，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫潛心陽。鄭豐杰[14]從原文釋義及方藥組成著手，分析心悸的病因病機(jī)，指出桂枝甘草湯重在溫陽斂神鎮(zhèn)靜，用于治療心陽虛衰、心神浮越之證；對(duì)于陽損及陰、陰陽兩虛之心動(dòng)悸、脈結(jié)代之證，常用炙甘草湯助心陽、滋陰血。翁維良在辨證治療緩慢性心律失常時(shí)認(rèn)為該病的發(fā)生與血瘀、痰濁緊密相關(guān)，陽虛陰盛是其發(fā)病的根本病機(jī)，溯其源為陽氣虧虛[15]。陽虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行，血流緩慢導(dǎo)致瘀滯；陽虛無以助力臟腑運(yùn)化，生化失常導(dǎo)致痰濁。翁老臨證時(shí)以溫陽通脈為治則，常輔以芳香化濁及養(yǎng)陰活血之品，陰中求陽。袁海波教授創(chuàng)立袁氏蘇心醒方治療緩慢性心律失常[16]，方中選用紅參、附子、干姜等溫振搏動(dòng)無力之心陽，心陽振則氣滯、痰濕、血瘀自通，否則，此3者既損心陽又阻遏陽氣，形成惡性循環(huán)。

2.3 心力衰竭

《素問·痹論篇》曰：“心痹者……煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫。”與西醫(yī)學(xué)的心力衰竭癥狀相似。仲景在《金匱要略》中言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁。”此為關(guān)于心力衰竭的較早記載。古代醫(yī)家不僅很早關(guān)注于此，還以心水運(yùn)化失常解釋此現(xiàn)象。氣為血之帥，氣是血液生成和運(yùn)行的原動(dòng)力。氣的功能減退，則血液的正常運(yùn)行無法得到有效保證，當(dāng)氣虛進(jìn)一步發(fā)展至陽虛時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生血瘀的病變；“陽化氣，陰成形”，心陽虛化氣無力，水濕泛濫，上凌于心肺則發(fā)為喘，下滯于腰腹及四肢則發(fā)為水腫，此即“血不利則為水”。陳建明等[17]治療心力衰竭以益氣溫陽為主，善用真武湯治療陽虛水泛之喘證，五苓散治療水遏下肢、腰腹之水腫證，臨床中常二方合用，溫陽利水之效倍增。張繼紅運(yùn)用附子治療心力衰竭[18]，上達(dá)心陽斡旋寒邪以通脈，中至脾陽燥濕脾土以健運(yùn)，下聯(lián)腎陽溫其命門以益火，臨床效果顯著。國醫(yī)大師李士懋治療心系疾病時(shí)提出“蠡測陰陽”，認(rèn)為人年過半百則陽氣日衰，此為下焦陰寒上乘、干犯清陽之府導(dǎo)致心陽衰微，故選方用藥時(shí)注意陰陽之合[19]；其治療胸陽氣滯不展首用桂枝、薤白等溫通之品，慎用郁金等苦寒之品，為臨床用藥提供了指導(dǎo)。

3 小 結(jié)

心在五行中屬火，為陽中之太陽，加之心位于上焦，如紅日般燭照大地，正如萬物的生長離不開太陽的光與熱，人體生理機(jī)能的實(shí)現(xiàn)同樣依賴心陽的化與行。相反，若心陽虛衰，化與行的功能失常，則病邪易生，正如清代石壽棠言：“人身之陽，法天者也，一失其流行之機(jī)，則百病起?！碧?、瘀、水為心陽虛衰的病理產(chǎn)物，也是胸痹心痛、心悸、心力衰竭等心系疾病發(fā)生發(fā)展過程中所涉及的重要證素。若單從痰論治或從瘀論治，只能除標(biāo)，無以治本。因此，運(yùn)用通陽法治療心系疾病理論上是可行的，符合中醫(yī)學(xué)異病同治的思想，也經(jīng)得起臨床的檢驗(yàn)。然而，如何從西醫(yī)學(xué)理論來完成對(duì)此的探討，以期中西匯通，將是下一步努力的方向。