胥 靜 謝立科 郝曉鳳 明 靜

中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院內(nèi)障眼病科2，北京 100040

后鞏膜加固術(shù)（posterior scleral reinforcement，PSR)又稱鞏膜兜帶術(shù)、后鞏膜支撐術(shù)或后鞏膜加強術(shù)，最早是在1930 年由前蘇聯(lián)學者Shevelev 提出，1972 及1978 年Snyder 等[1]和Thompson[2]分別對該手術(shù)的療效進行了報道。其機制是利用異體或自體的生物材料或人工合成材料機械性加固后極部鞏膜，通過局部炎性反應、肉芽新生血管形成、纖維結(jié)締組織增生以及瘢痕形成等，使眼球壁變厚變牢，限制后鞏膜擴張，減輕后極部玻璃體對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的牽拉作用[3]，并刺激鞏膜形成新生血管，增強脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血液循環(huán)，活躍生物電，興奮視細胞，防止鞏膜變形。PSR 最常用于控制病理性近視（pathological myopia，PM）的發(fā)展，現(xiàn)在其手術(shù)材料、方式以及臨床應用等方面均較最初有不同程度的變化[4]，為了進一步探討PSR 的應用價值，現(xiàn)對已發(fā)表的PSR 實驗及臨床相關(guān)文獻進行總結(jié)，對PSR 研究現(xiàn)狀進行分析。

1 手術(shù)方式

PSR 在國內(nèi)從20 世紀80 年代中逐漸增多，至20 世紀末發(fā)展達到一定高度，之后逐漸減少，近年來試驗研究增多，出現(xiàn)再次上升趨勢。手術(shù)方式主要分為條帶式、片式和注射式，近年來在臨床運用中，有許多學者將上述治療方式進行改良，以達到更佳的手術(shù)效果。

1.1 條帶式PSR

條帶式PSR 主要分為單條帶式、X 型和Y 型PSR。單條帶式PSR 又稱為Snyder-Thompson 術(shù)，是將不分叉的單一條帶狀的加固材料，從眼周四條直肌下穿過，在后極部兜住，最后將材料的兩端縫合于鞏膜淺層。這種手術(shù)方式操作簡單，安全性高，但準確性較差。X 型和Y 型PSR 更為符合手術(shù)機制的要求，但操作較復雜，手術(shù)時需切斷眼?。ǘ酁橥庵奔?，將加固條帶置于上斜肌下。X 型和Y 型PSR 術(shù)后并發(fā)癥多，操作復雜，目前已很少應用。

1.2 片式PSR

片式PSR 也被稱作Nurmamedov NN 術(shù)式，是從4 條直肌間入路，形成4 個隧道后分別植入固定片直到眼球后極部，對眼球起到一整圈的支撐作用。該方法同條帶式PSR 一樣較為安全、簡單，手術(shù)時視野清晰，但對減緩眼軸延長的效果較小。

1.3 后鞏膜注射加固術(shù)

該術(shù)式是通過向后極部鞏膜部位注射聚乙烯吡咯烷酮凝膠，增加后鞏膜厚度及支撐力量，限制眼軸增長。但該法也和片式PSR 一樣，難以完全滿足手術(shù)機制的要求。

1.4 改良后的PSR

許多學者將PSR 進行改良，產(chǎn)生各有特點的新術(shù)式，如黃斑加壓型、加寬型、餅式PSR 等。有學者將條帶式PSR 中單一條帶狀的加固材料放置在下斜肌與視神經(jīng)之間，在上直肌顳側(cè)、下直肌的鼻側(cè)固定條帶的兩端。這個改良后的術(shù)式不需將眼外肌及肌筋膜切斷，而是將加固材料放在上斜肌上，可暴露眼球后極部，若周邊有網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔，可合并冷凝治療[5]。也有學者將條帶式PSR 的條帶兩端垂直放置于角鞏膜緣，并將其放在下斜肌止端與視神經(jīng)之間，減少其滑脫掉落的可能[6]。

2 手術(shù)材料

PSR 材料種類的選擇和使用對手術(shù)效果及預后起到重要作用。材料是否合適，取決于其自身與宿主融合時的生物相容性、柔韌性和抗張強度，其中抗張強度又由材料本身固有強度、與鞏膜結(jié)合的緊密程度及材料被宿主吸收程度而決定。根據(jù)材料來源不同可大體上分為生物材料和非生物材料兩大類。

2.1 生物材料

生物性材料取材便捷，直接在自體或異體組織上取材，簡單加工后，就可以直接使用，目前應用較多，但生物材料有引起排斥反應的可能。

2.1.1 自體材料 自體材料的生物相容性及柔韌性較高，具有一定張力，常見的較理想的組織為自體闊筋膜及跟腱。PSR 術(shù)后自體材料周圍會形成較為致密的結(jié)締組織套，使植入材料不發(fā)生移位，能夠與鞏膜緊密連接，不易發(fā)生萎縮及吸收現(xiàn)象。

2.1.2 同種異體材料 臨床上傳統(tǒng)的加固材料主要為同種異體鞏膜，它是一種同源材料，與鞏膜相似性最高。但同種異體鞏膜來源較少，臨床上供不應求，并且易發(fā)生不同程度的吸收現(xiàn)象。臨床除鞏膜外，也使用闊筋膜、硬腦膜片、肋軟骨及耳軟骨等材料。近年來，有學者利用異體脫細胞真皮進行PSR。該材料原多用于燒傷創(chuàng)面修復，延展性好，不易被排斥。它是利用脫細胞技術(shù)，運用生化處理人的真皮組織，將能夠被人體識別，引起免疫排斥反應的各種細胞成分脫出，使細胞外基質(zhì)成分與三維框架結(jié)構(gòu)存留，植入人體后促進成纖維細胞形成膠原，同時吸收異體成分，最終轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織[7]。胎兒臍帶作為加固材料目前報道較多[8]，其優(yōu)點在于具有良好的柔韌性和抗張力強度，且材料來源豐富，制備相對簡單，生物相容性較好。有學者發(fā)現(xiàn)術(shù)后臍帶加固材料高表達成纖維細胞生長因子（basic fibro-blast growth factor，bFGF)，臍帶不溶解吸收，周圍大量纖維結(jié)締組織增生，可與宿主鞏膜較好的融合。同時臍帶組織具有良好的柔韌性和抗張力強度，來源豐富，成為一種更為理想的加固材料。

2.1.3 異種材料 臨床工作者在異種材料上也進行了大膽的嘗試，有研究者利用牛心包補片來加固后鞏膜。牛心包補片生物耐受性較好，原較多應用于角膜穿孔修補、眼瞼整形手術(shù)等方面。有學者認為牛心包材料應用于PSR 可以安全、有效地控制青少年P(guān)M 眼軸延長，減緩近視進展情況，并提高視功能[9]。異種材料為開展PSR 能提供豐富的材料來源，應用前景廣闊，是一類更理想的加固材料。

2.2 非生物材料

非生物材料是指合成材料，目前臨床應用較多，它術(shù)后并發(fā)癥少，宿主排斥反應較小，無疾病攜帶及被溶解吸收的風險，常見的有膠原海綿、聚四氟乙烯、多空聚合物、聚酯纖維網(wǎng)和血漿繁育硅膠[10]等。聚酯纖維網(wǎng)也稱為人工心包補片，機械穩(wěn)定性和生物兼容性均較高，很少發(fā)生感染情況，臨床常應用于人體其他部位手術(shù)，如疝修補術(shù)、心外科手術(shù)。聚酯纖維網(wǎng)刺激人體細胞代謝及組織增生，且不容易被吸收。有學者研究發(fā)現(xiàn)使用聚酯纖維網(wǎng)材料成本低廉，便于保存，且加固效果優(yōu)于人類鞏膜與脫細胞異體真皮，故在非生物材料中使用最為廣泛。但術(shù)后有部分患者可出現(xiàn)血管補片與宿主鞏膜二者之間仍有明顯縫隙，未見組織粘連。

自體材料取材存在創(chuàng)傷性、來源困難；異體材料不易儲存，常發(fā)生排斥、感染等問題，被吸收溶解程度高；合成材料不發(fā)生生物降解，但不易與鞏膜相融合，無生物刺激作用產(chǎn)生，直接影響手術(shù)療效。在臨床中選擇一種適合的手術(shù)材料，仍是目前面臨的一大問題。

3 實驗研究

實驗研究從PSR 分子生物學等方面入手，以探索其術(shù)后產(chǎn)生的變化。有學者對日本大耳白兔行異體脫細胞真皮PSR[7]，發(fā)現(xiàn)異體脫細胞真皮基質(zhì)PSR 術(shù)后組織相容性較好，在3 個月的觀察期內(nèi)，實驗眼加固區(qū)鞏膜堿性bFGF 的表達均顯著高于對照眼相應域區(qū)鞏膜，以確定鞏膜bFGF 的表達增加與異體脫細胞真皮基質(zhì)的加固作用有關(guān)。李濤等[11]對正常發(fā)育兔眼行PSR，發(fā)現(xiàn)術(shù)眼移植區(qū)鞏膜羥脯氨酸密度值顯著高于其他各組，術(shù)后前6 個月移植物膠原纖維發(fā)生不同程度變性、崩解及斷裂，巨噬細胞吞噬變性的膠原纖維，移植物受到一定程度破壞，術(shù)后9 個月移植物膠原與受體膠原融合，增生的膠原纖維排列規(guī)整，從而推斷異種異體PSR 后加固區(qū)膠原含量受移植免疫排斥反應造成的膠原破壞及創(chuàng)傷修復引起的膠原增生影響，加固作用與術(shù)后膠原總量增加、膠原亞型替換有關(guān)。也有文獻報道從細胞水平研究，發(fā)現(xiàn)PSR 的增強作用并不是原位鞏膜成纖維細胞本身生物力學的加強，而是由于加固條帶及引起過渡區(qū)的存在所導致[12]。大量的實驗研究更清晰的闡釋了PSR 的機制，為臨床試驗提供依據(jù)。

4 臨床應用

4.1 病理性近視

PM 是一種單基因遺傳病，具有高度遺傳性，同時也受環(huán)境因素的影響。PM 病程進展和后鞏膜代謝異常、變性引起的擴張有關(guān)[13]。患者眼軸進行性延長，眼底血液循環(huán)發(fā)生障礙，其引起的黃斑病變是致盲的主要病因，如后鞏膜葡萄腫（posterior staphyloma，PS)、黃斑劈裂（macular retinoschisis，MR)、黃斑裂孔（macular hole，MH)、近視性脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）[14]、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等，而MR及MH 是導致視網(wǎng)膜脫離（retina detachment，RD）的主要原因。相關(guān)文獻研究表明PSR 在短期內(nèi)控制PM嚴重增長和保護視功能方面效果確切、安全可行[15]。經(jīng)過歷時3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于兒童PM 來說，PSR聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在提高視力、縮短眼軸等方面也是安全有效的[16]。

4.1.1 后鞏膜葡萄腫 PSR 主要適應證為PM 引起的PS。目前國內(nèi)外的研究均提示PSR 是唯一能延緩PM發(fā)展、針對PM 病因的治療方法[17]。有學者研究牛心包補片PSR 對PM 青少年的作用效果，發(fā)現(xiàn)PSR 組在減少軸向長度增長、減緩近視屈光度方面均有明顯優(yōu)勢[18]。Chen 等[19]使用改良后的Snyder-Thompson 術(shù)并經(jīng)過長達5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)高度近視兒童中PSR 組和對照組的球鏡值平均增加（1.5±1.44）（D）和（3.02±1.57）（D），這個數(shù)值的變化相當于軸向長度分別增加（1.27±0.54）mm 和（2.05±0.91）mm，可以看出PSR 組近視進展較慢，眼軸長度較短，兩組差異明顯。

4.1.2 黃斑劈裂 PM 引起的MR 呈慢性、進行性及發(fā)展性。隨著年齡的增長和眼軸持續(xù)性增長，MR 的發(fā)生概率提高，患者表現(xiàn)為視力逐漸下降，可進一步發(fā)展成MH、RD、黃斑出血等[20-21]。MR 伴隨視力顯著下降時，需行手術(shù)治療，主要目的是干預后鞏膜擴張[22]。單純的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療MR 短期內(nèi)有效，但易復發(fā)或使黃斑萎縮加重，有一定局限性。有相關(guān)文獻稱，在1 年的隨訪研究中，對于未見MH 的高度近MR，PSR 術(shù)后患者視力較術(shù)前提高，眼軸縮短，屈光度數(shù)下降，術(shù)后至6 個月時效果趨于穩(wěn)定[23]。史冰潔等[24]對21 例高度近視MR 的患者26 只眼行PSR，其中4 只眼有視網(wǎng)膜局限性淺脫離，術(shù)后OCT 顯示有23 只眼視網(wǎng)膜劈裂腔消失或者減小，短期及長期視力均有明顯改善，眼軸穩(wěn)定。另有研究提示采用PSR 聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療PM 伴MR 的患者，并與單純PSR 相比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)在提高視力、減輕劈裂情況方面均優(yōu)于單純PSR[25]。

4.1.3 黃斑裂孔 由PM 導致的MH，主要是由于兩種牽引力造成：視網(wǎng)膜前膜對視網(wǎng)膜切線方向的牽引力，以及PS 對視網(wǎng)膜的反向牽引力。MH 多見于伴有PS 的近視老年女性[26]。其發(fā)展常合并RD，稱為黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離（macular hole retinal detachment，MHRD)，有文獻報道稱PSR 使用京尼平交聯(lián)鞏膜是治療高度近視MHRD 的首選手術(shù)方法[27]，其術(shù)后MH 閉合率為73.7%，中心凹復位率為100%，眼軸長度及最佳矯正視力均有明顯改善。也有學者認為PSR 聯(lián)合玻璃體切割治療MHRD 安全可靠[28]，視網(wǎng)膜復位率達100%，MH 閉合率為82%，能顯著提高視力，復位視網(wǎng)膜，提高MH 閉合率。

4.1.4 脈絡(luò)膜新生血管 CNV 的產(chǎn)生是由于眼球被向后方拉伸，造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，從而病理性血管滋生，引發(fā)出血或者水腫。陳艷等[29]采用PSR 治療CNV 患者20 例，OCT 顯示PSR 術(shù)后脈絡(luò)膜水腫減輕、CNV 減少，視網(wǎng)膜厚度降低。許軍等[30]行PSR 手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者的最佳矯正視力能明顯改善，術(shù)前與術(shù)后各觀察時間點比較，睫狀后短動脈及視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期峰值血流速度增加，舒張末期血流速度增加，血流阻力指數(shù)降低，提示PSR 能改善球后血管血流動力學，使脈絡(luò)膜厚度增加，從而控制和延緩PM的發(fā)展。

4.2 視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性（retinitispigmentosa，RP)是一種以視網(wǎng)膜光感受器細胞受損為主要特征的遺傳性視網(wǎng)膜退行病變[31]，其臨床特征是早期出現(xiàn)夜盲及進行性外周視野縮窄，晚期累及黃斑中心，出現(xiàn)視力下降甚至完全喪失。有文獻提示PSR 可輔助治療RP。劉明等[32]報道了PSR 聯(lián)合顳淺動脈結(jié)扎術(shù)對RP 的治療，在術(shù)后隨訪的5 年時間里，患者視力穩(wěn)定或較術(shù)前提高，視野穩(wěn)定或較術(shù)前擴大。于新華等[33]使用PSR 聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療RP 合并白內(nèi)障，與術(shù)前比較，所有患眼術(shù)后視野范圍擴大或光敏感度提高。多數(shù)研究者認為PSR 能夠控制穩(wěn)定眼軸和屈光度，安全有效，但也有少數(shù)學者認為其并發(fā)癥多，手術(shù)醫(yī)生需謹小慎微，操作失誤可導致視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜穿孔等嚴重問題，故對PSR 術(shù)后療效的爭議，是其臨床未被廣泛開展的主要原因。

5 展望

近年來PM 發(fā)病率的大幅度提升引起了社會大眾的密切關(guān)注，PSR 作為最有效的治療PM 的方法，通過幾十年的發(fā)展也取得了長足進步。但目前仍然存在一些問題有待解決。PSR 并發(fā)癥的發(fā)生與疾病類型、手術(shù)方式[34]、加固材料及細微的手術(shù)操作均有關(guān)系。尋找相容性好、不被組織溶解、來源廣泛的手術(shù)加固材料，采用簡單、損傷性小、術(shù)后并發(fā)癥少的操作方法，以及針對并發(fā)癥如何處理等多方面環(huán)節(jié)仍需考慮。臨床醫(yī)生應注意術(shù)前對眼底全面仔細的檢查，提高操作技能，及時有效處理并發(fā)癥及對患者進行全方位的護理，才能大幅提升手術(shù)安全性，使PSR 發(fā)揮更好的作用效果。