陳 慧 劉 偉 王兆艷 宋澤茹 李曼曼

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東濟(jì)南 250014

隨著大健康戰(zhàn)略的逐漸推進(jìn)，加之醫(yī)療模式的改變，人們對(duì)健康追求的重心也開始由注重疾病的治療轉(zhuǎn)向疾病的護(hù)理和預(yù)防，因此大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也隨之成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。老年高血壓是指年齡≥65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的一種慢性病[2]。中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以整體觀念和辨證施護(hù)為特色，具有預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的綜合理論實(shí)踐體系[3]。因其具有易于操作、經(jīng)濟(jì)適用、易接受等特點(diǎn)，深受社區(qū)老年高血壓患者的青睞，更適于廣泛應(yīng)用在社區(qū)高血壓防治工作中，且對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[4]。

1 中醫(yī)護(hù)理與高血壓的關(guān)系

中醫(yī)護(hù)理是中醫(yī)藥體系的重要組成部分，以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證施護(hù)[5]。注重“治未病”，既未病先防，既病防變的預(yù)防觀念[6]。中醫(yī)護(hù)理可依據(jù)個(gè)體化的差異為老年高血壓患者進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)，改善護(hù)理干預(yù)效果，提高對(duì)高血壓的控制水平。

1.1 高血壓病的中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)

1.1.1 未病先防“治未病”最早源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“上工治未病，不治已病，此之謂也”，闡述了治未病是防治疾病的重要原則[7]。中醫(yī)護(hù)理中的未病先防強(qiáng)調(diào)能動(dòng)的適應(yīng)客觀環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)，頤養(yǎng)正氣，調(diào)理氣機(jī)，采取各種有效措施，做好預(yù)防工作，并將其運(yùn)用到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中[8]，從而達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的。唐嫄等[9]以中醫(yī)護(hù)理治未病理論為基礎(chǔ)，對(duì)社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生、食療、耳穴壓豆、八段錦，生活方式指導(dǎo)等干預(yù)，研究結(jié)果提示社區(qū)老年高血壓患者血壓控制良好，且對(duì)常見失眠、焦慮、頭痛等伴發(fā)癥狀的改善有一定的效果。

1.1.2 整體觀念 整體觀念既重視事物與事物之間以及內(nèi)部的緊密聯(lián)系，又強(qiáng)調(diào)人的整體性及其所處內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性。中醫(yī)護(hù)理學(xué)認(rèn)為社區(qū)老年高血壓患者的護(hù)理應(yīng)通過綜合分析全面了解患者全身情況，并以此為基礎(chǔ)判斷患者的發(fā)病原因和臟腑經(jīng)絡(luò)變化，進(jìn)而針對(duì)患者健康問題制訂相應(yīng)的護(hù)理措施[10]。因此要求社區(qū)護(hù)士為老年高血壓患者進(jìn)行護(hù)理前，要充分了解患者的病情狀況以及存在的主要癥狀并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)而全面仔細(xì)地為患者實(shí)施整體護(hù)理。從而達(dá)到減輕患者痛苦、提升護(hù)理滿意度、提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量的目的。

1.1.3 辨證施護(hù) 辨證，是對(duì)四診所收集的資料，通過綜合分析，辨清老年高血壓患者的發(fā)病原因、性質(zhì)、部位及邪正關(guān)系，概括判斷證侯性質(zhì)[11]。施護(hù)，則是根據(jù)辨證的結(jié)果，對(duì)患者的病情資料進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估收集，并以此來為患者制訂相應(yīng)的臨床護(hù)理措施。辨證施護(hù)是根據(jù)老年高血壓患者發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行有效干預(yù)的重要方法，對(duì)社區(qū)高血壓高危人群實(shí)施相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施，可以預(yù)防老年高血壓的發(fā)生[12]。因此，社區(qū)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者所得疾病的癥狀進(jìn)行相應(yīng)病因、病機(jī)的分析，從而制訂適合患者的護(hù)理方案。例如，肝陽上亢的高血壓患者應(yīng)平肝潛陽，腎精不足者應(yīng)益腎固精，氣血虧虛者應(yīng)益氣補(bǔ)血，痰濁中阻者應(yīng)清濁化痰[13]。

1.2 中醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要特征的疾病[14]，中醫(yī)上屬于眩暈、頭痛等病的范疇，據(jù)文獻(xiàn)記載高血壓病其發(fā)病因素有體質(zhì)偏盛偏衰、七情內(nèi)傷、勞逸失度、飲食失節(jié)等；其發(fā)病機(jī)制主要為本虛標(biāo)實(shí)，上實(shí)下虛[15]?！肚Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健分卸剂信e了“風(fēng)?！钡榷喾N病證的治法和方藥[16]，故將中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)用于干預(yù)高血壓病有一定的實(shí)踐意義。

2 社區(qū)老年高血壓患者的中醫(yī)護(hù)理及應(yīng)用

2.1 情志調(diào)護(hù)

中醫(yī)認(rèn)為情志過極是高血壓發(fā)病的主要原因之一，因此在中醫(yī)護(hù)理過程應(yīng)注重對(duì)患者的情志進(jìn)行干預(yù)[17]。情志調(diào)護(hù)是指針對(duì)患者出現(xiàn)的負(fù)面情緒為患者進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，從而達(dá)到減輕患者心理負(fù)擔(dān)、調(diào)節(jié)不良情緒的目的。大部分的老年高血壓患者都會(huì)因疾病的長期性以及反復(fù)性而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，并且隨著疾病的發(fā)展、并發(fā)癥的出現(xiàn)，很容易造成患者情緒不穩(wěn)定，甚至?xí)l(fā)展為抑郁狀態(tài)。社區(qū)護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的情緒及心理變化，多和患者進(jìn)行溝通交流，為患者答疑解惑。另外，也可鼓勵(lì)患者積極參與社區(qū)活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，為患者營造和諧的生活氛圍，保持情緒穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。

2.2 飲食調(diào)護(hù)

中醫(yī)認(rèn)為藥食同源，因此應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂有針對(duì)性的飲食調(diào)護(hù)方案，從而達(dá)到改善素體、增強(qiáng)體格的目的[18]。林紅梅[19]在研究中提出，高血壓患者應(yīng)減少甘肥厚膩類食物的攝入，應(yīng)以清淡飲食為主，如水果、蔬菜、魚類等。金艷芳[20]指出，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒也是高血壓患者飲食護(hù)理的要點(diǎn)之一。社區(qū)護(hù)士可幫助患者了解合理膳食的重要性，指導(dǎo)患者改正不良飲食習(xí)慣。另外社區(qū)護(hù)士也可為患者提供適宜的食療方法，如若患者出現(xiàn)肝陽上亢的癥狀，可讓其服用具有清肝功效的雪羹湯；當(dāng)患者出現(xiàn)肝腎陰虛的癥狀時(shí)，護(hù)理人員可讓其服用淡菜湯[21]。以期通過調(diào)整患者的基本飲食，達(dá)到延緩疾病發(fā)展，提高患者生活滿意度的目的。

2.3 中醫(yī)調(diào)護(hù)

中醫(yī)調(diào)護(hù)主要是指運(yùn)用運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行機(jī)體外部有效刺激，以此來增強(qiáng)患者的身體素質(zhì)，提高患者抵抗力。謝潔雯[22]指出，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)可以幫助老年高血壓患者放松身體，舒緩心情，有利于促進(jìn)患者血壓的調(diào)節(jié)。王澤華等[23]提出，中醫(yī)認(rèn)為過度勞累也是高血壓發(fā)病的因素之一，所以應(yīng)指導(dǎo)患者適量運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累。社區(qū)護(hù)士可給予老年高血壓患者相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。首先，要根據(jù)患者的身體狀況制訂適合的運(yùn)動(dòng)方案，例如，指導(dǎo)患者進(jìn)行慢走等有氧活動(dòng)。另外也可安排患者學(xué)習(xí)五禽戲、太極拳等項(xiàng)目。但社區(qū)護(hù)士一定要告知患者切勿過量運(yùn)動(dòng)，以免引起身體不適。中醫(yī)適宜技術(shù)主要包括耳穴壓豆、穴位按摩、足浴等。徐甜甜等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者治療過程中輔助運(yùn)用耳穴壓豆法，根據(jù)患者的證型制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，對(duì)高血壓患者的血壓的控制有重要作用。劉桂芳[25]認(rèn)為，堅(jiān)持浴足可以改善老年高血壓患者的睡眠狀況，對(duì)穩(wěn)定血壓有一定幫助。社區(qū)護(hù)士可綜合考慮患者的身體及病情狀況，選擇適合患者的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

2.4 健康教育

梁麗[26]提出，在中醫(yī)護(hù)理過程中加強(qiáng)老年高血壓患者的健康教育，可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、掌握疾病相關(guān)知識(shí)等。受社區(qū)人群文化水平、理解能力不同的影響，社區(qū)護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)要注意語言表達(dá)?？稍谏鐓^(qū)內(nèi)舉辦高血壓知識(shí)宣傳講座，將疾病的相關(guān)內(nèi)容以通俗易懂的語言向社區(qū)居民進(jìn)行講解，也可為患者進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)的現(xiàn)場演示。并在講座結(jié)束后為患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，及時(shí)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行電話隨訪或必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪，建立社區(qū)老年高血壓管理檔案[27]。

3 中醫(yī)護(hù)理在社區(qū)老年高血壓發(fā)展中面臨的問題

3.1 社區(qū)缺乏專業(yè)中醫(yī)護(hù)理人才

目前開設(shè)中醫(yī)護(hù)理相關(guān)課程的院校較少，社區(qū)護(hù)理人員大都未接受正規(guī)中醫(yī)護(hù)理教學(xué)，對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)了解甚少，不能很好地開展中醫(yī)護(hù)理工作。另外，大部分高學(xué)歷護(hù)理人才通常選擇在三級(jí)醫(yī)院就職，從事社區(qū)護(hù)理工作的較少，因此社區(qū)護(hù)士學(xué)歷不高。以江蘇省為例，社區(qū)護(hù)士學(xué)歷本科僅占1.9%，?？普?8.8%，中專占52.5%，無學(xué)歷占6.8%[28]。而且社區(qū)護(hù)理工作相比于普通臨床護(hù)士工資低且負(fù)責(zé)內(nèi)容多。隨著國家大力提倡發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)護(hù)理也非常重視，社區(qū)護(hù)士需求量也隨之增多。因此，中醫(yī)護(hù)理人才匱乏，缺口大。

3.2 社區(qū)中醫(yī)護(hù)理推廣力度小且應(yīng)用范圍局限

雖說中醫(yī)是我國古代歷朝醫(yī)家智慧的結(jié)晶，國家對(duì)中醫(yī)也是大力扶持，但中醫(yī)護(hù)理在社區(qū)護(hù)理中并未占據(jù)主導(dǎo)地位[29]，相反西醫(yī)護(hù)理在社區(qū)的應(yīng)用范圍更廣。社區(qū)居民大都對(duì)中醫(yī)護(hù)理知之甚少，由此不難看出社區(qū)中醫(yī)護(hù)理宣傳力度小，這在一定程度上阻礙了社區(qū)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。目前社區(qū)中醫(yī)護(hù)理的應(yīng)用范圍只局限于某些常見的慢性疾病，加上社區(qū)護(hù)士自身中醫(yī)護(hù)理技能儲(chǔ)備不足，這就導(dǎo)致了社區(qū)中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用推廣的局限性。

3.3 中醫(yī)護(hù)理模式缺乏系統(tǒng)研究

對(duì)于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施的評(píng)價(jià)指標(biāo)，大多局限在降低血壓這一點(diǎn)上。無論是單純觀察降壓、還是改善患者癥狀，或者改善患者生化指標(biāo)等方面，中醫(yī)護(hù)理都取得了比較滿意的效果，運(yùn)用的手段也是以綜合護(hù)理措施為主。但是，運(yùn)用何種模式，選擇哪種或哪幾種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)輔助配合，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。即便有零散的研究，也顯得有些混亂，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4 對(duì)策

4.1 落實(shí)中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)工作

為了提高社區(qū)中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)更多社區(qū)中醫(yī)護(hù)士，必須加強(qiáng)中醫(yī)相關(guān)課程教育和學(xué)術(shù)交流。但目前社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容大都以西醫(yī)臨床護(hù)理為主，中醫(yī)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容較少[30]，因此應(yīng)適當(dāng)調(diào)整護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。建議醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)合建立中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)基地[31]，選派優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)入中醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理臨床培訓(xùn)，全面地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)以及相關(guān)護(hù)理技能，或選拔臨床中醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行相關(guān)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。根據(jù)社區(qū)實(shí)際工作量，適當(dāng)增加護(hù)士數(shù)量，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。另外，應(yīng)完善護(hù)士績效考核制度，使護(hù)士勞有所得，防止人才流失。

4.2 加大中醫(yī)護(hù)理的宣傳與應(yīng)用

社區(qū)護(hù)理工作的實(shí)施大都依據(jù)社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)囑來進(jìn)行，所以中醫(yī)護(hù)理的宣傳也需要社區(qū)醫(yī)師的共同配合。可針對(duì)社區(qū)常見疾病采取多種形式開展中醫(yī)保健咨詢及指導(dǎo)，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以及中醫(yī)傳統(tǒng)文化融入社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)中，使社區(qū)居民真正了解中醫(yī)護(hù)理的特色與優(yōu)勢(shì)[32]。同時(shí)政府及相關(guān)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要積極響應(yīng)國家號(hào)召，大力扶持社區(qū)中醫(yī)藥的發(fā)展，不斷提升社區(qū)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)護(hù)士也應(yīng)積極完善自身技能水平，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)內(nèi)的有效應(yīng)用，增加社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)可度。

4.3 探索制訂社區(qū)高血壓中醫(yī)護(hù)理模式標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色之一，探索制訂合理的中醫(yī)護(hù)理模式并將其運(yùn)用到社區(qū)服務(wù)中，可為社區(qū)居民提供疾病相關(guān)知識(shí)及健康教育、也可為居民就醫(yī)帶來便利。魏春秀[33]提出，社區(qū)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可以提高血壓的控制率，可輔助降低血壓。張相珍[34]提出，在老年高血壓患者的護(hù)理工作中采取中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的自我管理能力、護(hù)理滿意度，進(jìn)而達(dá)到血壓控制效果。因此社區(qū)中醫(yī)護(hù)理工作的開展勢(shì)在必行，但由于目前社區(qū)高血壓中醫(yī)護(hù)理模式各有不同，評(píng)價(jià)指標(biāo)也多種多樣，因此建議對(duì)社區(qū)高血壓中醫(yī)護(hù)理模式進(jìn)行系統(tǒng)探索，制訂具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，使中醫(yī)護(hù)理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而更好地促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。