景靜鳳 高晉南 李 冬 楊海波

1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西太原 030002；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院乳腺外科，山西太原 030002

目前乳腺癌仍居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病首位，嚴(yán)重威脅女性身心健康。乳腺癌患者不僅承受癌癥帶來(lái)的軀體和精神痛苦，同時(shí)也承受著治療費(fèi)用帶來(lái)的痛苦。文獻(xiàn)報(bào)道2014 年我國(guó)每位乳腺癌患者的平均支出約為6 萬(wàn)元[1]。與其他慢性病患者比較，癌癥患者面臨更高的費(fèi)用[2]。隨著治療手段增加、新藥上市、基因檢測(cè)等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，更多的乳腺癌患者得以治愈，癌癥治療的“毒副作用”越來(lái)越低，但相應(yīng)的“經(jīng)濟(jì)毒性”越來(lái)越高[3]。Zafar 等[3]學(xué)者首次提出了經(jīng)濟(jì)毒性這一概念，目前經(jīng)濟(jì)毒性的測(cè)量方法主要有三大類[4]：①貨幣測(cè)量-自付費(fèi)用和自付費(fèi)用占收入的百分比。②客觀測(cè)量-減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有形解決方案的問(wèn)題集、例如增加債務(wù)水平、向家人或朋友借錢、出售資產(chǎn)、從退休或儲(chǔ)蓄基金中提取資金、申請(qǐng)破產(chǎn)等。③主觀測(cè)量-感知與癌癥相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（涵蓋心理影響）的問(wèn)題集，如經(jīng)濟(jì)毒性量表（COST-FACIT）?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是經(jīng)濟(jì)毒性的關(guān)鍵組成部分。國(guó)外對(duì)癌癥患者及家庭的這種負(fù)擔(dān)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：使用貨幣措施，28%～48%癌癥患者具有經(jīng)濟(jì)毒性；使用主觀/客觀問(wèn)題措施，16%～73%癌癥患者具有經(jīng)濟(jì)毒性[4]。了解乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生及流行狀況，識(shí)別面臨經(jīng)濟(jì)毒性高風(fēng)險(xiǎn)患者。評(píng)估經(jīng)濟(jì)毒性高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征，分析影響患者經(jīng)濟(jì)毒性的因素，為政府及臨床工作者制訂有效干預(yù)措施提供科學(xué)的依據(jù)。本文將從乳腺癌經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素、應(yīng)對(duì)方式及結(jié)局、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生

在Davidoff 等[5]的研究中，經(jīng)濟(jì)毒性被定義為家庭收入的20%以上用于醫(yī)療保健。惡性腫瘤經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生有兩個(gè)主要因素：治療費(fèi)用導(dǎo)致支出增加；在接受治療或從癌癥中康復(fù)時(shí)收入減少[6]。癌癥治療的一些身體和心理障礙也會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)甚至永久性的失業(yè)。面臨高額自付費(fèi)用及收入下降雙重問(wèn)題的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度更加嚴(yán)重。Xu 等[7]對(duì)2011～2015 年我國(guó)最常見癌癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的住院總費(fèi)用從5470 萬(wàn)元逐年增加至9170 萬(wàn)元。一項(xiàng)在日本乳腺癌幸存者的調(diào)查中顯示，診斷后40 個(gè)月內(nèi)，29.5%的患者失業(yè)，近一半（47.6%）的患者收入下降[8]。Lauzier 等[9]對(duì)加拿大459 例乳腺癌患者和Su 等[10]對(duì)馬來(lái)西亞256 例乳腺癌患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，診斷后1 年內(nèi)，他們的平均收入損失分別是27%、21%。

2 乳腺癌經(jīng)濟(jì)毒性的流行程度

國(guó)外對(duì)于乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的研究相對(duì)較早，而我國(guó)對(duì)乳腺癌經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的研究尚處于起步階段，主要集中于對(duì)其治療費(fèi)用進(jìn)行研究，對(duì)于治療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)毒性的研究相對(duì)較少。

在一項(xiàng)針對(duì)1502 例早期乳腺癌患者的調(diào)查中，1/3 的患者在診斷后經(jīng)濟(jì)狀況有所下降，其中77%的患者認(rèn)為乳腺癌了導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況下降[11]。Irwin等[12]對(duì)134 例乳腺癌患者的調(diào)查顯示，44%的參與者至少有中等程度的經(jīng)濟(jì)困難，88%的人對(duì)治療費(fèi)用表示擔(dān)憂。

晚期乳腺癌的治療目標(biāo)通常是改善癥狀，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。針對(duì)遠(yuǎn)期效果的提高包括昂貴的化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及免疫治療等，且其治療將持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。由于治療的長(zhǎng)期性、治療相關(guān)費(fèi)用的累積、以及在接受治療和康復(fù)時(shí)不能繼續(xù)工作等，經(jīng)濟(jì)毒性在轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女中更為常見。Rosenzweig 等[13]對(duì)145 例轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女的經(jīng)濟(jì)毒性的調(diào)查顯示，盡管大部分患者有保險(xiǎn)，仍然有大多數(shù)患者存在經(jīng)濟(jì)毒性。

3 乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素

事實(shí)上，某些患者可能比其他患者更容易經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)毒性。乳腺癌經(jīng)濟(jì)毒性來(lái)源于多種因素，包括社會(huì)人口學(xué)因素、疾病特點(diǎn)因素、治療特點(diǎn)因素。上述因素的總和導(dǎo)致直接和間接的醫(yī)療費(fèi)用，從而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)毒性。

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年輕、低收入、部分少數(shù)民族、未婚、文化水平低、無(wú)業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)不足和居住地與經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)。年輕患者乳腺癌類型更具侵襲性，治療強(qiáng)度更大，面臨的花費(fèi)也更高，并且通常儲(chǔ)蓄較少，非醫(yī)療費(fèi)用較高（例如，兒童教育和車貸房貸）。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍會(huì)影響經(jīng)濟(jì)毒性。有證據(jù)表明，年齡＜65 歲、診斷時(shí)家庭收入＜5 萬(wàn)美元、少數(shù)民族、診斷時(shí)非全職就業(yè)、減少工作時(shí)間、缺乏大量的處方藥覆蓋，由于乳腺癌所致的經(jīng)濟(jì)衰退概率顯著增加[11]。

3.2 疾病特點(diǎn)因素

經(jīng)濟(jì)毒性與乳腺癌分期及生物學(xué)類型顯著相關(guān)。分期越晚，患者面臨更高的治療費(fèi)用，患者重返工作崗位延長(zhǎng)導(dǎo)致收入更少，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)毒性更大[10,14]。乳腺癌患者從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期花費(fèi)增加（P ＜0.0001）[1]。某些生物學(xué)類型，如HER-2 陽(yáng)性型需昂貴的靶向治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)毒性更大；三陰性因治療周期更長(zhǎng)，短期內(nèi)更易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)濟(jì)毒性更大。

3.3 治療特點(diǎn)因素

手術(shù)方式（如選擇乳腺重建）、放化療、新輔助治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療方案可以不同程度增加經(jīng)濟(jì)毒性。乳腺癌化療費(fèi)用在各種方案中差異很大，患者承擔(dān)了大量的自付費(fèi)用[15]。各種并發(fā)癥的治療也會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)毒性增加。乳腺癌患者術(shù)后最常見的合并癥是淋巴水腫，有淋巴水腫的乳腺癌患者自付費(fèi)用是無(wú)淋巴水腫患者的1.12 倍，淋巴水腫的發(fā)生及后續(xù)的管理，對(duì)儲(chǔ)蓄和生產(chǎn)力產(chǎn)生持久影響[16]。

4 乳腺癌患者對(duì)于經(jīng)濟(jì)毒性的應(yīng)對(duì)方式、結(jié)局

4.1 患者普遍通過(guò)改變?cè)猩罘绞郊敖档鸵缽男詠?lái)應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性

4.1.1 增加收入 通過(guò)尋求經(jīng)濟(jì)援助（增加債務(wù)/借款等）、宣布破產(chǎn)和提早返工作崗位來(lái)實(shí)現(xiàn)。Jagsi 等[11]對(duì)乳腺癌幸存者的研究顯示，12%的患者在診斷后4 年仍有醫(yī)療債務(wù)，19%的患者使用全部或大部分積蓄，7%的患者增加了工作時(shí)間以支付與癌癥相關(guān)的費(fèi)用。Kong 等[17]探討了乳腺癌患者就業(yè)變化和經(jīng)濟(jì)應(yīng)對(duì)策略，患者重返工作崗位是緩解經(jīng)濟(jì)壓力最主要的方式。

4.1.2 減少開支 調(diào)整非醫(yī)療支出（減少食物和衣服、放棄旅游等）或者降低治療的依從性（選擇次選治療方案、放棄或延遲醫(yī)療服務(wù)）。46%的患者由于癌癥的治療費(fèi)用而減少了食品和衣物的支出[18]。依從性下降為患者提供了即時(shí)的節(jié)約成本，但增加了各種不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。Neugut 等[19]在一項(xiàng)針對(duì)早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌治療費(fèi)用較高與依從性較差顯著相關(guān)；另外，患者可能通過(guò)不復(fù)查或減少?gòu)?fù)查次數(shù)從而降低治療造成的經(jīng)濟(jì)毒性。

4.2 結(jié)局

經(jīng)濟(jì)毒性越大，患者的生活質(zhì)量及心理健康狀況影響越大[13,20]，并導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)行為，從而直接或間接導(dǎo)致患者預(yù)后不良[21-22]。經(jīng)濟(jì)毒性的影響甚至在癌癥診斷之前就可以出現(xiàn)，這些患者缺乏定期的篩查，導(dǎo)致延遲診斷，預(yù)后較差。我國(guó)的一項(xiàng)研究[23]表明，經(jīng)濟(jì)困難是診斷后1 年乳腺癌患者生活質(zhì)量下降最主要的影響因素。Ramsey 等[24]研究者指出，申請(qǐng)破產(chǎn)的乳腺癌幸存者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了50%。Hershman 等[25]的研究結(jié)果顯示內(nèi)分泌治療依從性降低提高了乳腺癌死亡率。

5 干預(yù)措施

新的治療方案使得乳腺癌患者生存期得到改善，當(dāng)制訂治療方案時(shí)，在保證患者治療效果的前提下，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其治療成本效益，以盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)毒性。

5.1 政策支持

為了解決不斷上升的癌癥治療成本問(wèn)題，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）于2009 年成立了癌癥治療成本工作組。該小組在2015 年提出了一個(gè)癌癥治療成本框架，該框架使用3 個(gè)值來(lái)評(píng)估癌癥治療的價(jià)值：臨床獲益（功效）、毒性（安全性）和治療成本（效率）[26]。同時(shí)，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）開發(fā)了臨床受益量表（ESMO magnitude of clinical benefit scale，ESMOMCBS），用以評(píng)估新治療方案臨床獲益的大小[27]。準(zhǔn)確衡量新型治療方案的價(jià)值有利于使有限的醫(yī)療資源得到更合理的分配。除了批準(zhǔn)新的靶向藥物外，我們還可以預(yù)期更多的新型抗癌藥物進(jìn)入可報(bào)銷的范圍。

5.2 醫(yī)患溝通

在以患者為中心的癌癥治療中，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和癌癥研究所將醫(yī)患治療成本討論歸類為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要組成部分。公開討論治療方案的潛在毒性將有助于患者通過(guò)平衡理解所有潛在的益處和危害來(lái)做出最終決定。

醫(yī)務(wù)人員不僅在提供高質(zhì)量治療方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而且在短期或長(zhǎng)期幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力方面也發(fā)揮著重要的作用[28]。在制訂治療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者參與成本討論，識(shí)別有經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者、評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度。此外，應(yīng)了解治療所需成本、可用經(jīng)濟(jì)資源，關(guān)注所提供治療的價(jià)值。Irwin 等[12]的研究中，94%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該跟他們討論治療成本，但只有14%的患者稱在實(shí)際的臨床中醫(yī)生與他們進(jìn)行了討論。

患者能夠在治療過(guò)程中參與最佳決策也很重要。當(dāng)面臨等效治療方案時(shí)，成本討論可以幫助患者選擇更低成本的治療方案[29]。Kaser 等[30]對(duì)乳腺癌患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，即使負(fù)擔(dān)不起昂貴的花費(fèi)，但幾乎所有患者（96%）仍想討論所有可供選擇的治療方案?；颊咝枰岣吲c成本相關(guān)的了解、意識(shí)到潛在的經(jīng)濟(jì)毒性、并了解可用的經(jīng)濟(jì)資源。Irwin 等[12]的研究報(bào)告，64%的患者不了解社會(huì)對(duì)其治療的貢獻(xiàn)。

6 結(jié)語(yǔ)和展望

乳腺癌診斷后的經(jīng)濟(jì)毒性可能即刻發(fā)生，也可能延遲出現(xiàn)。由于地域的差異，不同國(guó)家乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的情況不同。需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確定對(duì)于經(jīng)濟(jì)毒性最合適的干預(yù)目標(biāo)、內(nèi)容和時(shí)機(jī)：發(fā)展經(jīng)濟(jì)毒性的概念和測(cè)量清晰度，對(duì)不同患者的個(gè)體情況進(jìn)行更廣泛的橫向研究；從癌癥預(yù)診斷到死亡期間縱向測(cè)量患者家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景和系統(tǒng)記錄其發(fā)展；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)毒性的患者進(jìn)行全程管理，盡量減少經(jīng)濟(jì)毒性導(dǎo)致的治療效果差異；明確闡述多學(xué)科臨床和支持團(tuán)隊(duì)成員的作用，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，制訂統(tǒng)一的臨床路徑，確保成本討論是治療計(jì)劃的一部分。