田保磊 姚嘯生 戚曉楠 智 猛 王國威

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)一附院骨一科，遼寧沈陽 110000

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）因創(chuàng)傷小、止痛快、操作簡(jiǎn)單、安全有效、術(shù)后可早期恢復(fù)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的治療[1-2]。臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，1.8%～15.6%患者行椎體強(qiáng)化術(shù)治療后仍伴有不同程度的殘余腰背痛[4]。部分專家根據(jù)殘余腰背痛位置不同分為局部和遠(yuǎn)位牽涉痛[5]，局部牽扯痛主要表現(xiàn)為傷椎周圍疼痛，而遠(yuǎn)位牽涉痛主要表現(xiàn)在下腰部、臀部等遠(yuǎn)離傷椎區(qū)域。目前針對(duì)PVP/PKP 術(shù)后殘余腰背痛的治療尚未引起足夠重視，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為是單純骨質(zhì)疏松引起，只要抗骨質(zhì)疏松治療即可達(dá)到理想效果，可事實(shí)并非如此[6]。PVP/PKP 術(shù)后殘余腰背痛可導(dǎo)致臥床時(shí)間延長(zhǎng)、增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、降低手術(shù)滿意度和對(duì)醫(yī)生信任。然而，PVP/PKP 術(shù)后殘余腰背痛原因及對(duì)策目前尚無統(tǒng)一定論。因此，本文從骨質(zhì)疏松、軟組織損傷、腰椎退變、矢狀面失衡和椎體再發(fā)骨折等方面對(duì)椎體強(qiáng)化術(shù)術(shù)后殘余腰背痛的原因及對(duì)策進(jìn)行探討，希望有助于預(yù)防和治療此類疾病。

1 影響因素

1.1 骨質(zhì)疏松

多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為PVP/PKP 只解決了骨折部位的急性疼痛，但未能解決骨質(zhì)疏松這個(gè)根本問題，因此術(shù)后仍有殘余腰背痛。沈煜等[8]發(fā)現(xiàn)PVP 術(shù)后殘余腰痛患者中視覺模擬評(píng)分（VAS）在一定范圍內(nèi)隨著腰椎骨密度增加而降低。梁冬波等[6]對(duì)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后殘余腰痛的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)低骨密度是引起PVP 術(shù)后殘余腰痛的主要因素之一。

1.2 軟組織損傷

《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨……為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動(dòng)者也”。筋附骨，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；骨連筋，支撐承載協(xié)助運(yùn)動(dòng)[9]。椎骨、椎間盤和周圍的韌帶構(gòu)成脊柱的整體，它們相互協(xié)調(diào)作用才能保證脊柱整體功能的正常。當(dāng)發(fā)生OVCF 時(shí)，引起周圍軟組織充血、水腫，釋放炎癥物質(zhì)刺激周圍神經(jīng)引起疼痛。疼痛刺激致使應(yīng)力失衡，進(jìn)一步增加腰背部肌肉、筋膜的損傷。此外，軟組織損傷后機(jī)體進(jìn)行自我修復(fù)、調(diào)節(jié)代償，這種過程造成軟組織起止點(diǎn)的瘢痕攣縮、黏連，從而出現(xiàn)硬結(jié)與條索狀改變。但過度修復(fù)代償使局部組織內(nèi)張力增高，促使局部缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物增加，進(jìn)而加重疼痛。因此，軟組織損傷會(huì)有遠(yuǎn)端牽涉痛及硬結(jié)、條索狀改變的表現(xiàn)。早期以骨折所帶來的銳痛為主要矛盾，軟組織損傷鈍痛為次要矛盾。當(dāng)行PVP/PKP 術(shù)后骨折銳痛得以解決，此時(shí)次要矛盾上升為主要矛盾，軟組織疼痛慢慢凸顯出來。徐人杰等[6]對(duì)133 例OVCF 患者行PVP 治療前通過磁共振檢查（MR）確定責(zé)任椎，觀察到部分患者有腰背筋膜損傷情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰背筋膜損傷組術(shù)后VAS 較無腰背筋膜損傷組明顯偏高。彭科軍[10]回顧性分析71 例采用PKP 手術(shù)治療的OVCF 患者，其中腰背部軟組織損傷組20 例，未損傷組51 例。對(duì)兩組患者術(shù)后1、3、7 d 站立位和臥位VAS及活動(dòng)人數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腰背部軟組織損傷可顯著影響PKP 術(shù)后早期疼痛緩解程度，且明顯推遲了術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間。劉培太等[11]認(rèn)為骨水泥椎旁滲漏異物刺激或反復(fù)穿刺操作損傷椎旁肌也導(dǎo)致術(shù)后殘余腰背痛。

1.3 胸腰椎退變

胸腰椎退變大致包括椎間盤退變、小關(guān)節(jié)退變、周圍肌肉和韌帶退變。椎骨、椎間盤、周圍的肌肉和韌帶共同構(gòu)成脊柱的整體，它們相互協(xié)調(diào)作用才能保證脊柱整體功能的正常發(fā)揮。相反，任何一個(gè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致腰背部疼痛。劉保新等[12]在OVCF 患者行PVP 術(shù)后殘余腰背痛的診治中采用脊柱五部觸診法進(jìn)行觸診，發(fā)現(xiàn)叩痛僅4 例，而遠(yuǎn)端牽扯的壓痛有61 例。并認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種退行性疾病，也能導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉等軟組織的退變，而骨折的同時(shí)也加重了這些結(jié)構(gòu)的損傷。PVP/PKP 術(shù)使脊柱壓縮骨折快速獲得支撐而緩解疼痛，但并未解決腰椎退變問題，繼而出現(xiàn)殘余腰背痛。臨床中術(shù)前腰椎退變嚴(yán)重且存在腰背痛病史患者，術(shù)后仍會(huì)殘留腰背痛，但此種疼痛絕非骨折銳痛不可忍受。

1.4 矢狀面失衡

根據(jù)denis 三柱理論，前中柱在維持脊柱穩(wěn)定性方面承擔(dān)約80%的應(yīng)力。如果椎體前柱、中柱高度不能恢復(fù)，就會(huì)存在后凸畸形，導(dǎo)致臨近椎體及椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷增加和腰背部肌肉勞損。Lindsay 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，若OVCF 患者椎體高度及后凸畸形未能矯正，臨近椎體負(fù)荷較正常椎體將增加5～25 倍。梁冬波等[3]進(jìn)行Logistic 回歸分析認(rèn)為椎體中間高度恢復(fù)不良是術(shù)后殘余腰背痛原因之一。研究中無殘余痛組椎體中間高度恢復(fù)情況明顯優(yōu)于殘余痛組。王彥輝等[14]對(duì)31 例OVCF 患者行PVP 術(shù)治療，術(shù)后腰部殘余痛患者椎體高度恢復(fù)均不滿意。他們認(rèn)為后凸角度的存在使傷椎在脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)應(yīng)力集中，出現(xiàn)疼痛。張偉等[15]認(rèn)為可能PVP 手術(shù)未能完全恢復(fù)傷椎高度及后凸畸形，使傷椎應(yīng)力分布不均，隨著骨質(zhì)疏松逐漸惡化，應(yīng)力集中處的骨小梁可再次受損，產(chǎn)生疼痛。

1.5 椎體再發(fā)骨折

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折率為10%～30%[16-17]，再發(fā)骨折率的差異性在一定程度上說明了相關(guān)因素的復(fù)雜性[18]。椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥自然病程和椎體強(qiáng)化術(shù)導(dǎo)致局部生物力學(xué)改變共同作用的結(jié)果。

1.6 其他原因

梁冬波等[3]進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)低體重指數(shù)、外傷史是引起PVP 術(shù)后殘余腰痛的危險(xiǎn)因素。王彥輝等[14]認(rèn)為可能骨水泥分布不均使應(yīng)力集中，加上骨折后活動(dòng)量減少加重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致局部骨小梁出現(xiàn)損害，而出現(xiàn)殘余腰背痛。劉培太等[11]認(rèn)為骨水泥在骨折線區(qū)域彌散不足或彌散不佳會(huì)影響近期疼痛及功能障礙的緩解，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后殘余腰背痛。

2 防治措施

2.1 規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療

規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，不僅可以緩解椎體強(qiáng)化術(shù)后殘余腰背痛，而且對(duì)于防止椎體再發(fā)骨折具有重要意義[19-20]。顏超等[19]回顧性分析了64 例PVP 術(shù)后殘余腰背痛患者，其中34 例使用唑來膦酸，對(duì)照組30 例拒絕使用。通過12 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)唑來膦酸組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組。王華磊等[21]回顧性分析735 例PVP 手術(shù)，其中67 例有殘余腰背痛，通過小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療后均取得滿意效果。

2.2 消除軟組織炎癥

劉保新等[12]對(duì)204 例患者行PVP 術(shù)后發(fā)現(xiàn)65 例殘余腰背痛，手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。針對(duì)于殘留腰背痛者采用輕柔手法、理療、局部封閉、小針刀療法處理軟組織損傷，取得滿意療效。潘錳等[22]采用補(bǔ)陽還五湯配合針刺治療椎體強(qiáng)化術(shù)術(shù)后殘留腰背痛取得滿意效果，并證實(shí)效果優(yōu)于單純口服塞來昔布膠囊。劉培太等[11]回顧性分析48 例PKP 手術(shù)患者，術(shù)后7 例殘余腰背痛，并認(rèn)為均和軟組織損傷有關(guān)。采用局部封閉加理療對(duì)癥治療后，均逐漸恢復(fù)。

2.3 恢復(fù)矢狀面平衡

恢復(fù)矢狀面平衡，避免椎體后凸畸形可以減輕臨近椎體及椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷，避免椎旁肌過度牽拉引起腰肌勞損。Lieberman 等[23]運(yùn)用PKP 治療30 例OVCF 患者，70%椎體高度恢復(fù)大于原椎體1/2。結(jié)果顯示，所有患者疼痛均得到緩解，功能評(píng)分明顯改善。Lieberman 等[23]認(rèn)為恢復(fù)至理想椎體高度可明顯緩解OVCF 患者的疼痛。

2.4 預(yù)防椎體再發(fā)骨折

椎體再發(fā)骨折是一個(gè)多因素所致結(jié)果，其中最根本原因是骨質(zhì)疏松。因此，長(zhǎng)期規(guī)范化、個(gè)體化抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。骨水泥滲漏至椎間盤可加速椎間盤退變，減少緩沖作用，增加椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥滲漏至椎旁，也可引起腰背痛。因此，采用溫度梯度灌注技術(shù)和二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)有效減少骨水泥的滲漏對(duì)于預(yù)防椎體再發(fā)骨折及減少術(shù)后殘余腰背痛也有重要意義[24]。骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度與鄰椎再發(fā)骨折率成負(fù)相關(guān)。彌散度越好，椎體應(yīng)力傳導(dǎo)分布越均勻。骨水泥在骨折線區(qū)域充分彌散可有效緩解疼痛及功能障礙，減少術(shù)后殘余腰背痛發(fā)生率。

2.5 合理功能鍛煉

中醫(yī)對(duì)骨與骨骼肌的關(guān)系早在《靈樞·經(jīng)脈》中就有論述：“故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻……骨先死。”“骨肉不相親”理論是中醫(yī)對(duì)肌骨關(guān)系的高度概括。增強(qiáng)肌肉力量對(duì)于促進(jìn)骨重建、提高骨密度、預(yù)防跌倒、預(yù)防骨折均具有重要作用。Deng 等[25]對(duì)152 例OVCF 患者進(jìn)行前瞻性研究，患者采用PVP 和抗骨質(zhì)疏松治療。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組選擇合適的鍛煉項(xiàng)目（五點(diǎn)支撐、四點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐、小燕飛等），進(jìn)行腰背肌鍛煉；對(duì)照組單純抗骨質(zhì)疏松治療。結(jié)果顯示，觀察組在改善身體功能、緩解疼痛、促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)、改善骨密度、降低再骨折方面均優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為觀察組在提高骨密度方面優(yōu)于對(duì)照組是術(shù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉的結(jié)果。通過腰背肌功能鍛煉改善了脊柱血液循環(huán)和微循環(huán)，增加身體的靈活性，減少局部炎癥的物質(zhì)積累，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能。并通過伸展運(yùn)動(dòng)牽拉前縱韌帶，避免椎體壓縮變形，促進(jìn)平衡的脊柱應(yīng)力分布，這不僅有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛，也有助于延緩相鄰椎體的退變。

3 總結(jié)

總之，椎體強(qiáng)化術(shù)術(shù)后殘余腰背痛是多因素所致結(jié)果。治療應(yīng)該從多方面加以干預(yù)，規(guī)范化長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療是基礎(chǔ)，必要時(shí)需配合理療、封閉、針灸、中藥協(xié)同使用。此外，醫(yī)師術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，如有軟組織損傷，提前告知患者及家屬抱有合理的預(yù)期，軟組織損傷需術(shù)后逐漸恢復(fù)。手術(shù)中減少骨水泥滲漏、骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散、恢復(fù)矢狀面平衡和預(yù)防椎體再發(fā)骨折也是減少術(shù)后殘余腰背痛的關(guān)鍵。最后，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行合理的功能鍛煉，才能使治療效果事半功倍。