朱 楠，張?zhí)鹛?，呂維富，魯 東，周光亞，陳維仕， 周春澤，任江濤，陳星星，黃志新

(1.安徽省五河縣人民醫(yī)院影像科，安徽 蚌埠 233300； 2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

多數(shù)原發(fā)性肝癌患者就診時(shí)已屬中晚期，無法經(jīng)手術(shù)切除[1]。TACE治療中晚期肝癌療效確切，但難以徹底殺滅腫瘤，術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)是影響其療效的重要因素[2]。對(duì)TACE術(shù)后活性病灶的準(zhǔn)確評(píng)估與患者預(yù)后密切相關(guān)[2-5]。本文主要對(duì)影像學(xué)診斷TACE術(shù)后活性病灶的研究進(jìn)展與現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 DSA

DSA可顯示肝癌血供情況，不受碘油干擾，且可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤[3-6]。肝內(nèi)活性病灶典型DSA表現(xiàn)為富血供，但也可因血供改變、炎性反應(yīng)等呈乏血供或不典型染色[3-6]。江旭等[4]發(fā)現(xiàn)DSA診斷復(fù)發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確率明顯高于MRI(88.61% vs 74.68%，P<0.05)。楊敏玲等[5]發(fā)現(xiàn)DSA對(duì)TACE術(shù)后活性病灶的檢出率高于增強(qiáng)CT(67.4% vs 57.0%，P<0.05)。常規(guī)DSA診斷主要有賴于醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)。趙亮等[6]以彩色編碼DSA觀察TACE治療前后灌注參數(shù)，發(fā)現(xiàn)彩色編碼DSA可量化TACE術(shù)后腫瘤供血情況和腫瘤染色程度。目前DSA評(píng)估肝癌活性病灶的作用已受到肯定，但亦有不足[3-6]：①顯示膈頂、血管、膽囊旁病灶易受呼吸、空氣及脈管影響；②腫瘤周邊炎性肉芽組織染色可呈假陽(yáng)性；③為有創(chuàng)檢查，TACE術(shù)后腫瘤供血?jiǎng)用}可能閉塞或變異，從而增加顯影技術(shù)難度，且術(shù)中用藥可加重肝功能損傷。目前DSA一般不作為TACE術(shù)后隨訪的首選方法。

2 超聲

超聲廣泛用于肝癌篩查，成像速度快，且無電離輻射，通過觀察彩色血流信號(hào)可評(píng)估TACE術(shù)后腫瘤栓塞效果，但傳統(tǒng)超聲的敏感度及特異度有限[1,7-8]。CEUS采用無肝、腎毒性的微泡造影劑，有利于提高診斷準(zhǔn)確率[8]，肝癌活性病灶的典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化而門靜脈期消退[8-9]；CEUS還可提供病灶的側(cè)支灌注信息[10]。

王海軍等[11]發(fā)現(xiàn)以CEUS評(píng)估TACE術(shù)后4周活性病灶的敏感度為100%，優(yōu)于CT(78.1%，P<0.05)，有利于更早發(fā)現(xiàn)肝癌活性病灶。通過超聲還可在TACE術(shù)中即時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺活檢。新型Sonazoid微泡造影劑可用于超聲評(píng)估CT或MRI無法確定的腫瘤[1,8-10]。超聲的局限性[7-9,11]：①易受患者體型、呼吸運(yùn)動(dòng)等影響，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)依賴程度高；②難以全面顯示多發(fā)或較大病灶；③在脂肪肝或肝硬化背景下CUES顯像增強(qiáng)效果不佳；④對(duì)膈肌、血管旁或位置深在的病灶顯示效果不佳；⑤對(duì)乏血供病灶難以進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

3 CT

CT對(duì)碘油沉積敏感，且不受肋骨或氣體等影響，肝癌活性病灶的特征性CT表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化而門靜脈期消退[7,11-13]。一般在TACE術(shù)后4～6周進(jìn)行常規(guī)增強(qiáng)CT檢查，但術(shù)后炎性反應(yīng)、碘油偽影、腫瘤分化、局部炎癥等對(duì)判斷病灶活性的影響可持續(xù)3個(gè)月[12-13]。

3.1 CT灌注成像(CT perfusion imaging， CTP) CTP可定量分析病灶血流動(dòng)力學(xué)改變，評(píng)價(jià)TACE術(shù)后病灶活性[7,14-15]。肝動(dòng)脈灌注成像(hepatic arterial perfusion imaging, HAP)可反映TACE術(shù)后活性病灶的灌注情況，肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic arterial perfusion index， HAPI)升高可解釋活性病灶中門靜脈灌注減少及動(dòng)脈分流增加[7]。HAP和HAPI在TACE治療有效的肝癌患者中明顯降低，而在術(shù)后復(fù)發(fā)患者中明顯升高，提示其可評(píng)估病灶活性[15]。但灌注成像受ROI大小、圖像噪聲等影響，可能漏診周邊區(qū)域活性病灶，且輻射劑量較高。

3.2 寶石能譜成像(gemstone spectral imaging， GSI) GSI不受碘油偽影影響，可多平面顯示病灶毗鄰結(jié)構(gòu)及血管，還可通過繪制能譜曲線與碘基圖等定量分析TACE術(shù)后病灶內(nèi)碘含量及腫瘤活性，且輻射劑量較低[7,13]，診斷TACE術(shù)后活性病灶的敏感度為97.0%，特異度為94.4%[13]，診斷TACE術(shù)后殘癌的ROC曲線AUC為0.804[16]，通過碘基圖量化碘含量，可提高活性病灶檢出率。雖然GSI圖像數(shù)據(jù)量大，檢查時(shí)間長(zhǎng)，掃描參數(shù)尚需優(yōu)化，但為TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)提供了新的思路。

3.3 CT血管造影 通過CT肝動(dòng)脈造影和經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影，依據(jù)病灶血流動(dòng)力學(xué)改變可判斷其活性[17]。二者聯(lián)合診斷肝癌活性病灶敏感度高，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)常因纖維化、肉芽組織、脂肪浸潤(rùn)等非腫瘤灌注產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果[17]。

3.4 錐束CT(cone-beam computed tomography， CBCT) TACE術(shù)中利用CBCT可評(píng)價(jià)碘油沉積，并獲得三維血管和軟組織CT影像，實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作，且較常規(guī)CT輻射劑量更低[7,18-19]。以CBCT診斷肝癌活性病灶的準(zhǔn)確率為89.7%，高于DSA(72.1%，P<0.05)[18]。Suk Oh等[19]發(fā)現(xiàn)在TACE術(shù)中通過CBCT觀察強(qiáng)化程度可更早評(píng)估病灶活性，強(qiáng)化程度越高，提示療效越好。但CBCT檢查時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)患者呼吸配合要求較高，圖像密度分辨率低于常規(guī)CT，需與常規(guī)CT或MRI配合使用。

4 MRI

與CT相比，MRI軟組織分辨率更高，且無電離輻射，但對(duì)患者呼吸配合要求更嚴(yán)，檢查更耗時(shí)[1,8,12-13]。近年來，MRI新型對(duì)比劑及功能成像逐漸應(yīng)用于TACE術(shù)后隨訪。

4.1 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描 Gd-EOB-DTPA為特異性肝膽對(duì)比劑，可致肝實(shí)質(zhì)信號(hào)增高，肝癌組織因無法攝取Gd-EOB-DTPA而信號(hào)較低。 Gd-EOB-DTPA MR增強(qiáng)掃描診斷肝癌活性病灶的敏感度為79%～93%，特異度為90%～97%，且對(duì)早期和小病灶(最大徑<2 cm)敏感[8,20]。與常規(guī)MR對(duì)比劑相比，Gd-EOB-DTPA有助于更早顯示TACE術(shù)后活性病灶[1]。

4.2 MR灌注成像 MR灌注成像的時(shí)間分辨率較CTP更高，對(duì)比劑用量更小，且無電離輻射[3,21-22]。TACE術(shù)后肝癌病灶的時(shí)間-信號(hào)曲線波動(dòng)范圍明顯減少，提示其可反映TACE治療前后腫瘤灌注變化，有助于評(píng)估病灶活性[21]。TACE術(shù)后肝癌活性病灶較壞死灶具有更高的肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)和更低的門靜脈灌注參數(shù)[22]。但MR灌注成像空間分辨率低，且圖像易受運(yùn)動(dòng)偽影影響，目前其成像協(xié)議和技術(shù)尚需跨中心和模態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化。

4.3 DWI及其衍生序列 DWI是檢測(cè)活體組織水分子擴(kuò)散的無創(chuàng)成像技術(shù)，可定量分析TACE術(shù)后病灶的微觀結(jié)構(gòu)和功能變化，先于腫瘤形態(tài)學(xué)變化反映細(xì)胞密度或血管完整度[3,23-24]。Wu等[23]發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后腫瘤進(jìn)展患者ADC值高于穩(wěn)定者，在不同b值掃描條件下以ADC值(b=300 s/mm2、ADC=1.94×10-3mm2/s，b=600 s/mm2、ADC=1.28×10-3mm2/s，b=800 s/mm2、ADC=1.20×10-3mm2/s)預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的ROC曲線AUC分別為0.693、0.724、0.746。Lin等[24]發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后有效的肝癌患者快速表觀擴(kuò)散系數(shù)(fast apparent diffusion coefficient， Dfast)和速率常數(shù)(rate constant of backflux, Kep)均較無效患者減低(P均<0.05)，慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)(slow apparent diffusion coefficient， Dslow)較無效患者增高(P<0.05)，腫瘤消退率與Kep和Dfast呈負(fù)相關(guān)且與Dslow呈正相關(guān)，表明DWI可用于評(píng)估病灶活性。

與傳統(tǒng)DWI相比，體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion, IVIM)成像有多個(gè)b值，可更精確地評(píng)價(jià)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散和微血管灌注[25-26]。對(duì)兔肝VX2腫瘤應(yīng)用血管阻斷劑后Dfast、偽擴(kuò)散系數(shù)(pseudodiffusion coefficient， D*)及灌注分?jǐn)?shù)(perfusion fraction， f)在治療后4 h顯著減低，Dslow在 治療后24 h顯著增高(P均<0.05)，f及D*與腫瘤最大徑呈正相關(guān)[25]。TACE術(shù)后碘油沉積良好的肝癌病灶D*值明顯高于碘油沉積不良者[(48.10±15.33) vs (26.75±9.55)，P<0.05)[26]，表明D*值有助于反映肝癌的構(gòu)成及灌注信息。

DWI及其衍生序列的不足[3,23-26]：①圖像分辨率低；②掃描參數(shù)和數(shù)據(jù)處理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，圖像質(zhì)量易受成像設(shè)備、ROI選擇等因素影響。

4.4 MR彈性成像(MR elastography， MRE) MRE是通過檢測(cè)質(zhì)點(diǎn)位移來無創(chuàng)評(píng)估組織硬度的檢查技術(shù)，肝癌組織平均剪切剛度增高是其成像基礎(chǔ)[8,27]。Motosugi等[27]認(rèn)為肝組織硬度較高是肝癌發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其優(yōu)勢(shì)比(95%CI)為1.38(1.05，1.84)，提示利用MRE可對(duì)肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。但目前MRE在TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用仍較少。

4.5 MRS MRS可檢測(cè)不同組織代謝產(chǎn)物膽堿及其衍生物含量，用于評(píng)估TACE治療前后腫瘤代謝和細(xì)胞活性[3,28]。Wu等[28]發(fā)現(xiàn)TACE治療有效的肝癌病灶MRS膽堿峰振幅和峰下面積均較術(shù)前下降，脂質(zhì)峰升高，提示MRS可用于評(píng)估病灶活性。但MRS檢查可重復(fù)性較差，且不同病理類型腫瘤代謝情況各異，可能影響MRS診斷。

4.6 BOLD MRI BOLD MRI利用順磁性脫氧血紅蛋白周圍的小磁場(chǎng)和磁場(chǎng)梯度成像，當(dāng)肝癌組織血流量和氧合血紅蛋白含量發(fā)生變化，其圖像信號(hào)即發(fā)生改變[29-30]。Choi等[29]發(fā)現(xiàn)化學(xué)栓塞前與栓塞后肝腫瘤R2*值變化量(ΔR2*)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，與Zhang等[30]的研究結(jié)果相似，提示BOLD MRI可用于評(píng)估TACE術(shù)后病灶活性，但易受血漿蛋白、腫瘤壞死和出血等因素影響。

5 PET

PET/CT以18F-FDG為放射性示蹤劑，可在分子水平描述腫瘤代謝信息，量化分析TACE術(shù)后病灶活性[3,8,31-32]。Ma等[31]認(rèn)為腫瘤最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值比率變化量有助于診斷TACE術(shù)后肝癌病灶的活性。Kim等[32]發(fā)現(xiàn)腫瘤最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值與肝臟平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值之比是肝癌進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。新型放射性示蹤劑的應(yīng)用有望優(yōu)化PET對(duì)肝癌的靈敏度，18F/11C-膽堿PET/CT對(duì)肝癌的檢出率可達(dá)84%[3,8]。但PET/CT對(duì)高分化腫瘤可能出現(xiàn)假陰性診斷，TACE術(shù)后炎性反應(yīng)亦可造成假陽(yáng)性結(jié)果，且PET/CT輻射劑量高，不適用于TACE術(shù)后常規(guī)隨訪。

PET/MRI顯示軟組織優(yōu)于PET/CT，且無電離輻射，但目前少見PET/MRI評(píng)估TACE術(shù)后療效的報(bào)道[33]。Fowler等[33]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受放射性栓塞治療后，治療有效者90Y微球分布的劑量體積高于無效者，提示其可能是療效的重要預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，影像學(xué)檢查各有其優(yōu)勢(shì)及不足，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選擇單一或聯(lián)合使用多種檢查方式，從而提高對(duì)TACE術(shù)后肝癌活性病灶評(píng)估的準(zhǔn)確性。