賀新月，石磊，張子悅，李佳

0 引言

睪丸核蛋白（nuclear protein of the testis,NUT）中線癌（NUT midline carcinoma,NMC）是一種罕見的惡性上皮腫瘤，可以發(fā)生于全身多個部位，以頭頸部中線結(jié)構(gòu)與縱隔多見。NMC極具侵襲性，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時均為晚期，并迅速發(fā)展至死亡。有研究發(fā)現(xiàn)NMC的2年無進(jìn)展生存期（progression free survival,PFS）約為9%[1]。最初，NMC被認(rèn)為好發(fā)于兒童，但隨著近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，該腫瘤幾乎可以發(fā)生于所有年齡段，并且男女比例為1:1.5[2]。但是，關(guān)于肺源性NMC的描述是匱乏的，某機(jī)構(gòu)收集41年的病例，只發(fā)現(xiàn)了2例可疑肺源性病例，且均為兒童[1]。本文主要對PubMed、SCIE、Science Director、Springer、Science Citation Index Expanded上已知的20例肺源性病例進(jìn)行匯總分析，總結(jié)了肺源性NMC高度特征性的癥狀以及影像學(xué)、病理學(xué)特點，并對治療方法進(jìn)行了討論，以期提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 NUT中線癌的發(fā)生機(jī)制

NMC是以位于15q14上編碼NUT蛋白的基因發(fā)生染色體重排（又稱NUTM1[3]）為特征的一種腫瘤。這種重排常常導(dǎo)致NUT與19q13上的溴結(jié)構(gòu)域蛋白4（bromodomain-containing protein 4,BRD4）融合，形成t（15;19）（q14;p13）核型[4]。但是約有30%的NMC缺乏BRD4重排，因此被稱為“NUT變體”，即NUT與BRD3融合[4]，或NUT與非BRD基因（如NSD3基因）融合[5]。

NMC的體外研究表明，BRD4-NUT可以通過異常的組蛋白乙?；瘉眚?qū)動腫瘤細(xì)胞的增長，并阻斷上皮細(xì)胞分化[2]。BRD4-NUT通過嗅結(jié)構(gòu)域與染色體結(jié)合，招募p300（一種組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶），使局部組蛋白乙?；瘏^(qū)域擴(kuò)散[6-8]。這些所謂的“超級域”將直接或間接（激活整個調(diào)控域，如：增強(qiáng)子等）地觸發(fā)潛在基因的轉(zhuǎn)錄，強(qiáng)制使關(guān)鍵癌蛋白（如MYC、p63、MED24等）表達(dá)。

2 肺源性NUT中線癌的診斷特點

2.1 臨床特征

納入的20例肺源性NMC的病例[1,9-16]中，患者在診斷時的年齡為12～68歲，平均年齡33歲，中位年齡29.5歲，其中男11例、女9例。17例有詳細(xì)的臨床病史，其中13例患者有1至數(shù)月的咳嗽史；5例患者有1至數(shù)月的咯血或痰中帶血史；6例患者在病程中出現(xiàn)了喘息、胸悶、呼吸困難的癥狀；6例患者在病程中出現(xiàn)胸痛、肩痛、腰背痛的癥狀；僅3例患者有發(fā)熱史，2例患者有消瘦病史。20例患者中，僅3例患者有長期吸煙史，8例患者偶爾吸煙或從未吸煙。

統(tǒng)計結(jié)果分析顯示，肺源性NMC起病隱匿，無特異性癥狀，全身癥狀也不典型，與吸煙史關(guān)系不大，但是其病情發(fā)展迅速，過程兇險。

據(jù)報道[17]，肺癌診斷時的中位年齡為70歲，但在此次研究中，20例肺源性NMC患者診斷時的中位年齡29.5歲，平均年齡33歲。通過對比可知，肺NMC的發(fā)病年齡與普通肺癌發(fā)病年齡相比有大幅度提前。而這20例病例中，最大年齡的肺源性NMC患者為68歲，證明肺源性NMC不僅在兒童和青少年中發(fā)生，老年人中也偶發(fā)現(xiàn)。因此，在老年肺癌患者中，也應(yīng)該考慮肺NMC的可能性。而在年輕惡性肺腫瘤患者，以及病因不明的老年患者，尤其是有大量吸煙史并且臨床病程顯得異常兇險的患者，肺NUT中線癌應(yīng)該被列為鑒別診斷之一。

2.2 影像學(xué)特征

納入的20例肺源性NMC病例中，19例胸部CT影像學(xué)檢查報告顯示，原發(fā)性肺腫塊大多位于肺葉中心，以右肺（12/19）和下葉（8/19）常見。原發(fā)性肺腫瘤大多表現(xiàn)為大而不規(guī)則的軟組織腫塊（最大腫塊為11 cm×10 cm），密度低（提示壞死），與同側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)融合。其中7例患者伴有胸腔積液，5例患者伴有胸膜增厚或結(jié)節(jié)，11例患者伴有阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。除1例患者外，幾乎所有患者均有淋巴結(jié)累及，其中，12例有縱隔淋巴結(jié)累及，3例有單側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)累及，3例有雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)累及，及少數(shù)患者有肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)及食管周圍淋巴結(jié)等累及。另外，腫瘤的胸外轉(zhuǎn)移常見，除8例患者明確無胸外轉(zhuǎn)移外，其余11例有骨轉(zhuǎn)移，5例肝轉(zhuǎn)移，2例腎上腺轉(zhuǎn)移，1例腦轉(zhuǎn)移，還有少數(shù)患者存在乳腺、腹膜后、軟組織等轉(zhuǎn)移情況，其中7例患者存在多發(fā)性胸外轉(zhuǎn)移灶。PET-CT評估9例患者顯示，所有腫瘤部位都有較高的氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG）攝取，甚至有些患者的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value,SUV）高達(dá)10[1]，其中PET-CT評估2例患者顯示，肺腫塊中心18F-FDG顯像減少，提示腫瘤中心出現(xiàn)壞死。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，原發(fā)性肺NMC的CT成像腫塊大多位于肺葉中心，以右肺和下葉常見。原發(fā)性肺NMC多表現(xiàn)為大而不規(guī)則的軟組織腫塊（直徑為2.8～11 cm），密度低（提示壞死），與同側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)融合。患者常伴胸腔積液、胸膜增厚和阻塞性肺不張。幾乎所有患者均可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且?guī)缀跛谢颊叩膶?cè)肺都沒有受到侵犯。腫瘤的胸外轉(zhuǎn)移常見，其中，骨是肺NMC最常見的胸外轉(zhuǎn)移部位。1例患者在CT和PET-CT上顯示多處骨轉(zhuǎn)移，但骨顯像結(jié)果為陰性。此觀察結(jié)果與其他已發(fā)表的報道一致，提示骨顯像陰性可能無法確切地排除該腫瘤的骨轉(zhuǎn)移[18]。除骨以外，肝、乳腺、腹膜后、軟組織和腎上腺也是NUT癌轉(zhuǎn)移的重要部位。另外，有研究還發(fā)現(xiàn)1例肺源性NMC腦轉(zhuǎn)移的患者，但由于該患者總生存時間未確定[10]，因此不能證明其他患者未發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是因為沒有活到足夠長的時間。

2.3 病理學(xué)特征

2.3.1 組織學(xué)特征 該腫瘤的特征性組織學(xué)形態(tài)為片狀的未分化細(xì)胞，伴突發(fā)的局灶性鱗狀分化。腫瘤細(xì)胞在壞死背景中呈線狀或巢狀分布，細(xì)胞體積小，胞核明顯，胞質(zhì)透明。一些腫瘤細(xì)胞有囊泡狀核和開放的染色質(zhì)，核仁明顯，胞質(zhì)稀少，核質(zhì)比高。在分散的單個細(xì)胞中，裸核常見，而另一特征性表現(xiàn)是光學(xué)顯微鏡下明顯可見中性粒細(xì)胞浸潤。

2.3.2 免疫組織化學(xué)特征 肺源性NUT中線癌的組織學(xué)形態(tài)極具特點，但在實際病例中，組織學(xué)表現(xiàn)仍容易與其他高度惡性腫瘤混淆。除了相對非特異性的診斷如低分化癌或非小細(xì)胞肺癌外，其他初診內(nèi)容包括淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤、尤文肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤和腺鱗癌等，因此，使用免疫組織化學(xué)和分子分析技術(shù)對取樣標(biāo)本進(jìn)行特異性檢測至關(guān)重要。一種特殊的IHC染色的NUT單克隆抗體（C52B1）已被證明對診斷NMC具有100%特異性和87%敏感度[2]。因此，陽性的NUT免疫組織化學(xué)染色可以作為NMC的診斷依據(jù)。

20例肺源性NMC病例中，17例患者IHC檢測結(jié)果表現(xiàn)為p63陽性，這為NMC是鱗狀細(xì)胞癌亞型的假設(shè)（有的學(xué)者認(rèn)為它是鱗狀細(xì)胞癌的一種亞型[5]）提供了合理的證據(jù)。另外，4例患者表現(xiàn)為TTF-1陽性。從診斷的角度來看，TTF-1伴有局灶或多灶性p63共表達(dá)在肺腫瘤中并不少見，這有利于腺癌的診斷[19]。然而，廣泛的p63與局灶性TTF-1在同一腫瘤細(xì)胞群中的表達(dá)在肺癌中是極不尋常的，因此，應(yīng)該考慮NMC的可能性[1]。此外，還有14例患者有細(xì)胞角蛋白的表達(dá)，這與前縱隔NMC的報道恰恰相反[1]。但是，目前尚不清楚細(xì)胞角蛋白表達(dá)在肺源性NMC中的意義。此外，除3例未行NUT單抗（C52B1）染色的患者外，其余患者均表現(xiàn)為NUT蛋白彌漫性陽性，為診斷NMC提供了可靠的依據(jù)。

2.3.3 分子分析技術(shù)特征 NUT蛋白通常只在睪丸中表達(dá)，所以檢測到在睪丸外表達(dá)的NUT蛋白即可診斷為NMC[20-21]。因此，通過分子分析技術(shù)（如反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、FISH或細(xì)胞遺傳學(xué)分析）對NUT重排進(jìn)行檢測，也可以作為NMC的診斷依據(jù)[2]。

20例肺源性NMC病例中，14例患者進(jìn)行了FISH分析檢測，其中10例患者檢測分析結(jié)果為BRD4-NUT融合，其余3例分別為NUT變異體、BRD3-NUT融合和NSD3-NUT融合。另外，還有3例患者分別進(jìn)行了細(xì)胞遺傳學(xué)、RT-PCR和第二代測序（next-generation sequencing,NGS）檢測，結(jié)果分別為t（15;19）（q13;p13）和BRD4-NUT融合。進(jìn)一步證實了NUT中線癌的染色體易位特點。

3 肺源性NUT中線癌的治療

20例肺源性NMC病例中，9例患者選擇單純化療，均在確診后5月內(nèi)死于疾病進(jìn)展；3例患者選擇手術(shù)治療（包括或不包括術(shù)前、后輔助放化療），均在確診后6月內(nèi)死于疾病進(jìn)展；而3例選擇了化療+放療的患者中，2例患者確診后總生存期（overall survival,OS）分別達(dá)到了17和18月。說明同期放化療或許對延長患者的總生存期有至關(guān)重要的作用。有報道稱頭頸部＜6 cm的NMC進(jìn)行手術(shù)治療能明顯改善患者預(yù)后[2]，而在肺NMC中，手術(shù)治療對預(yù)后的影響尚不明確。20例肺NMC患者確診后的平均生存期為5.1月，明顯少于其他研究中NMC（包括所有部位的腫瘤）患者的生存時間6.7月[22]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于BRD4-NUT蛋白的靶向藥物對治療有一定的療效[23]。

4 結(jié)語

由于肺源性NUT中線癌患病率低，且自1991年第一例NUT中線癌被報道后，直至2015年新的WHO分類才將其納入胸部實體腫瘤，因此臨床醫(yī)生對肺NMC認(rèn)識不足，而肺NMC病程進(jìn)展迅速，早期特征不明，易與其他肺源性腫瘤混淆，所以，肺源性NUT中線癌罕見報道。

但是，通過對本研究納入的20例患者分析發(fā)現(xiàn)，雖然肺NMC極其罕見，但具有診斷特征。典型的患者多見于兒童或青少年，既往無明顯特殊病史，單側(cè)病變累及肺、胸膜和縱隔淋巴結(jié)，活檢時見片狀腫瘤細(xì)胞和突發(fā)的鱗狀分化灶，IHC顯示角蛋白和p63表達(dá)，進(jìn)一步檢查可得到IHC染色NUT蛋白彌漫性陽性和FISH檢測BRD（或NSD）-NUT融合的結(jié)果，即可診斷肺源性NUT中線癌。目前，肺源性NMC缺乏有效的治療手段，手術(shù)、放療、化療效果均不理想。同期放化療對延長患者的總生存期或許有一定幫助，而NUT中線癌靶向藥物正在臨床試驗過程中，希望新的藥物能給NUT中線癌的治療帶來福音。