彭潔，王衛(wèi)，張仁亞，崔文

0 引言

去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma,DDLPS）定義為非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤在原發(fā)或復(fù)發(fā)部位向各種組織學(xué)級(jí)別的非脂肪源性肉瘤轉(zhuǎn)化的情況。10%的各種亞型高分化脂肪肉瘤，好發(fā)于中老年人肢體深部、腹膜后、睪丸旁區(qū)，一般病史較長(zhǎng)，近期迅速生長(zhǎng)，其特征是具有強(qiáng)侵襲性[1-3]。本文將結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)1例去分化脂肪肉瘤的臨床病理學(xué)特征及免疫表型進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)其診斷水平。

1 臨床資料

1.1 資料

患者，男，78歲，因“右腹股溝腫物待查”入院。該患者3月前發(fā)現(xiàn)右腹股溝處腫物，未進(jìn)行任何治療，自感腫物逐漸增大。體檢：右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及腫物，大小約3 cm×4 cm ×5 cm，質(zhì)韌、活動(dòng)期欠佳、無(wú)壓痛、余體檢未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)行右腹股溝腫物切除術(shù)+右側(cè)單側(cè)睪丸切除術(shù)+腹壁補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，腫物全部切除并送病理檢查。

1.2 方法

（1）標(biāo)本常規(guī)制片；（2）蘇木精-伊紅染色法（HE染色法）；（3）免疫組織化學(xué)（Immunohistochemistry,IHC），染色所用IHC抗體為邁新公司即用型抗體；（4）FISH技術(shù)。

病理檢查：大體觀：睪丸一個(gè)，大小7 cm×4 cm×3.5 cm，睪丸旁區(qū)見(jiàn)一腫物，大小3.8 cm×4 cm×5 cm，呈多結(jié)節(jié)狀、切面灰白質(zhì)稍韌，界不清。鏡檢：本例高分化成分約占腫瘤10%，去分化成分約占腫瘤90%，高分化成分呈脂肪瘤樣脂肪肉瘤形態(tài)：具有分化好、近乎成熟的脂肪細(xì)胞，可見(jiàn)核大、深染、異型的脂肪母細(xì)胞（圖1），去分化成分可見(jiàn)異型增生的梭形細(xì)胞排列成顯著stori-form結(jié)構(gòu)，梭形細(xì)胞可見(jiàn)核周空暈及病理性核分裂相（圖2），少部分區(qū)域可見(jiàn)多形性肉瘤成分（圖3），部分呈黏液纖維肉瘤形態(tài)（圖4），另外，高級(jí)別成分與低級(jí)別成分由膠原纖維分隔開(kāi)（圖5）。免疫表型：P16（+）（圖6）、CDK4（+）（圖7）、CD34（-）、CD117（-）、Dog-1（-）、Vimentin（+）、SMA（-）、CD68（-）、Ki-67增殖指數(shù)約5%（圖8），各免疫組織化學(xué)標(biāo)志物在高、低分化區(qū)域無(wú)明顯差異。FISH檢測(cè)：MDM2基因擴(kuò)增且在高、低分化區(qū)域無(wú)明顯差異（圖9）。

病理診斷：去分化脂肪肉瘤。

2 討論

脂肪肉瘤（liposarcoma,LPS）是一種惡性間充質(zhì)腫瘤，約占軟組織肉瘤的20%[4]，LPS最常見(jiàn)于四肢，但也可能涉及罕見(jiàn)部位，如胸部、頸部、腹膜后[5]和皮下組織。最新WHO脂肪肉瘤分類：非典型脂肪瘤（ALT）/良好分化的脂肪肉瘤（WDLS）、黏液樣脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤（DDLS）和混合型脂肪肉瘤[6]。其中去分化脂肪肉瘤具有高度惡性，其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高于其他類型[4,7]，可以轉(zhuǎn)移到腹膜后或肝臟、肺部和軟組織部位，包括睪丸周?chē)鷧^(qū)域、背部和大腿[2]。本例高分化部分包括脂肪瘤樣型：具有分化好、近乎成熟的脂肪細(xì)胞，可見(jiàn)核大、深染、異型的脂肪母細(xì)胞；炎性反應(yīng)型：在脂肪瘤樣型中出現(xiàn)淋巴細(xì)胞。去分化成分大多為不典型非脂肪源性肉瘤樣形態(tài)：低級(jí)別黏液纖維肉瘤樣；低度惡性纖維肉瘤樣：輕度異型、束狀排列的成纖維細(xì)胞，似高分化纖維肉瘤；少部分為多形性脂肪肉瘤樣。

圖1 去分化脂肪肉瘤呈梭形細(xì)胞脂肪肉瘤樣Figure1 Dedifferentiated liposarcoma arranged as spindle cell liposarcoma

圖2 去分化脂肪肉瘤呈低度惡性纖維肉瘤樣Figure2 Dedifferentiated liposarcoma arranged as low-grade malignant fibrosarcoma

圖3 去分化脂肪肉瘤呈多形性脂肪肉瘤樣Figure3 Dedifferentiated liposarcoma arranged as polymorphic liposarcoma

圖4 去分化脂肪肉瘤呈黏液纖維肉瘤樣Figure4 Dedifferentiated liposarcoma arranged as mucinous fibrosarcoma

圖5 高級(jí)別成分與低級(jí)別成分由膠原纖維分隔開(kāi)Figure5 High-level and low-grade components were separated by collagen fibers

圖6 免疫組織化學(xué)染色P16強(qiáng)陽(yáng)性Figure6 Immunohistochemical staining showed P16 positive

圖7 免疫組織化學(xué)染色CDK4陽(yáng)性Figure7 Immunohistochemical staining showed CDK4 positive

圖8 免疫組織化學(xué)染色Ki67陽(yáng)性Figure8 Immunohistochemical staining showed Ki67 positive

圖9 FISH檢測(cè)：紅色信號(hào)顯示MDM2基因簇狀擴(kuò)增，其中綠色信號(hào)為內(nèi)參Figure9 FISH detection:red signal showed clustering of MDM2 gene,green signal was internal reference

DDLPS需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）梭形細(xì)胞脂肪瘤：常表現(xiàn)為單個(gè)無(wú)痛性結(jié)節(jié)，由梭形細(xì)胞及成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成，沒(méi)有脂肪母細(xì)胞，關(guān)鍵是無(wú)細(xì)胞核非典型性，有粗糙折光的膠原纖維，MDM2基因無(wú)擴(kuò)增可與DDLPS鑒別。（2）平滑肌肉瘤：多見(jiàn)于老年人，常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)。腫瘤由多形性梭形細(xì)胞構(gòu)成，具有嗜酸性胞質(zhì)和兩端鈍圓的細(xì)胞核，SMA、desmin陽(yáng)性，MDM2陰性。（3）脂肪瘤：多呈葉狀，有完整薄層纖維性包膜，瘤細(xì)胞主要為成熟的脂肪細(xì)胞，缺乏細(xì)胞核的異型性。（4）胃腸道間質(zhì)瘤：好發(fā)于胃腸道，由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，可有囊性變和壞死，免疫組織化學(xué)CD117、CD34和Dog-1陽(yáng)性，可與DDLPS鑒別。

在遺傳學(xué)上，DDLPS 12q13-15區(qū)域的基因擴(kuò)增，包括MDM2、CDK4、DDIT3、HMGA2[8]，并對(duì)其預(yù)后具有重要臨床意義[9]。因CDK4特異性高、MDM2敏感度高，常聯(lián)合使用CDK4和MDM2以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，DDIT3在33%的去分化脂肪肉瘤病例中得到了擴(kuò)增，DDIT3過(guò)表達(dá)可能干擾脂肪細(xì)胞分化而誘導(dǎo)DDLPS形成[1]。

DDLPS具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，切除邊緣的根治性手術(shù)是主要的推薦治療方法[10]。雖然手術(shù)切除是目前主要治療方法，但對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的DDLPS患者效果十分有限，現(xiàn)正在研究針對(duì)12號(hào)染色體基因產(chǎn)物的新型靶向治療[2]。另外，在復(fù)發(fā)性DDLPS中，術(shù)前放射治療可以將不可切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐男问絒11]。另外，全血miRNA表達(dá)分析顯示miR-3613-3p是DDLPS的潛在生物標(biāo)志物[12]。miR-133a在DDLPS患者組織中顯著下調(diào)從而導(dǎo)致機(jī)體代謝的轉(zhuǎn)變，可能是DDLPS的潛在靶標(biāo)。

DDLPS預(yù)后較差，具有位點(diǎn)依賴性，觀察155例DDLPS患者發(fā)現(xiàn)，腹膜后DDLPS的預(yù)后明顯差于其他部位的DDLPS[13]。目前，此患者已進(jìn)行手術(shù)治療，未進(jìn)行術(shù)后放化療，身體狀況尚可。