李艷芬，王瑞華，孫蘭軍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

痛證為中醫(yī)臨床常見(jiàn)病，包含所有以疼痛為表現(xiàn)的各種病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)該病病因病機(jī)的描述有熱邪、寒邪、風(fēng)寒濕邪、氣逆、瘀血和臟腑虧虛等，但主要不離“不通則痛”和“不榮則痛”兩種?！鹅`樞·厥病》曰：“頭痛……有所擊墜，惡血在于內(nèi)。”認(rèn)為該病是由瘀血引起，血瘀氣滯，氣血不通，不通則痛。《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！碧撟C疼痛在臨證治療中具有重要意義。筆者列舉補(bǔ)法治療頭痛、胃脘痛、胸痹的典型案例3則，揭示補(bǔ)脾在虛證疼痛治療中的價(jià)值。現(xiàn)介紹如下。

1 補(bǔ)法在頭痛治療中的運(yùn)用

頭痛最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“腦風(fēng)”“首風(fēng)”之名?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)?！薄镀諠?jì)方·頭痛附論》曰：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽(yáng)經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛也?！薄稏|垣十書(shū)》根據(jù)該病癥狀和病因，提出氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛等。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之腑”，又腦為髓海，五臟精華氣血、六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭。若氣血虧虛，不足以上榮清竅，可導(dǎo)致髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，發(fā)為頭痛。

例1 患者，女，43歲，2016年4月22日初診。主訴：頭痛伴眩暈半年余。患者年幼時(shí)患有頭痛，曾多方求治，檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，服藥(具體不詳)后能緩解一些時(shí)日，但每遇勞頓、情志不暢則復(fù)發(fā)；半年前，與家人爭(zhēng)吵后遂出現(xiàn)睡眠不足，頭痛頻作?，F(xiàn)癥：頭空痛，伴眩暈，胸部憋悶，心悸，神疲乏力，耳鳴少寐，面色白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為氣血虧虛、清竅失養(yǎng)兼肝郁。治宜補(bǔ)益氣血，疏肝健脾。處方：黨參片15 g，白術(shù)10，當(dāng)歸10 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，川芎15 g，白芍15 g，生地黃15 g，甘草片6 g，黃芪15 g，生龍骨20 g，合歡花15 g，炒酸棗仁20 g。7劑。1劑/d，水煎服。4月29日二診：頭痛、頭暈減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，乏力仍明顯。上方黨參片加至20 g，黃芪加至30 g，繼服7劑。5月5日三診：頭痛明顯減輕，偶有發(fā)作，睡眠佳，頭暈乏力明顯減輕。二診方減生龍骨，繼服7劑。服藥后無(wú)明顯頭痛，守方繼進(jìn)7劑，已無(wú)大礙。

按 該例患者年幼即有發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，久病耗傷氣血，本次由于情志不舒而誘發(fā)?！稘?jì)生方· 頭痛論治》云：“夫頭者上配于天諸陽(yáng)脈之所聚。凡頭痛者，血?dú)饩闾摗鳖^為“清陽(yáng)之府”，又為髓海之所在，居于人體高位，五臟精華之血、六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭。倘若氣虛清陽(yáng)不升或血虛頭竅失養(yǎng)，均可導(dǎo)致頭痛。本例患者病久氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛且空；又情志不暢，陰虛而風(fēng)木旺，則見(jiàn)眩暈；肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)胸部憋悶；氣血不足，心脈、心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸少寐、神疲乏力。方中黨參片、白術(shù)、茯苓、黃芪健脾益氣；當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎滋陰養(yǎng)血；白芍兼以柔肝；酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡花養(yǎng)心解郁安神；生龍骨安神平肝；甘草調(diào)和諸藥，且增強(qiáng)芍藥柔肝之效。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、疏肝柔肝之效。

2 補(bǔ)法在胃脘痛治療中的運(yùn)用

胃脘痛最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃痛者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”《素問(wèn)·至真要大論篇》：“太陽(yáng)至盛，凝溧且至，寒厥入胃，則內(nèi)生心痛?！薄锻馀_(tái)秘要·心痛方》曰：“足陽(yáng)明胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛……謂之胃心痛也?！贝颂幮耐唇灾肝鸽渫??！毒霸廊珪?shū)·心腹痛》曰：“……辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)；久痛者多虛……痛徐而緩莫得其處者多虛……”

例2 患者，男，57歲，2015年10月8日初診。主訴：胃痛時(shí)作時(shí)止3年，加重2周?；颊?年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃部脹滿疼痛、燒心吞酸，自服藥物(具體不詳)后未緩解，于某醫(yī)院就診，診斷為慢性胃炎，服藥(具體不詳)后有所好轉(zhuǎn)，但之后胃痛時(shí)有發(fā)作，或輕或重；2周前，因受寒胃痛復(fù)發(fā)?，F(xiàn)癥：胃痛隱隱，空腹痛甚，喜按，納差，腹脹，呃逆吞酸，精神倦怠，時(shí)有心慌氣短，舌淡，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為脾胃虛弱兼胃寒。治宜健脾益胃，兼以溫中。處方：黃芪15 g，白芍12 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅瓦楞20 g，烏賊骨20 g，茯苓15 g，米炒黨參15 g，炒萊菔子15 g，丁香6 g，柿蒂10 g，遠(yuǎn)志10 g，生姜10 g，大棗3枚。7劑。1劑/d，水煎服。10月15日二診：胃痛發(fā)作時(shí)間明顯變短，呃逆吞酸減輕，仍納差、腹脹，精神稍有好轉(zhuǎn)。上方炒萊菔子增至20 g，加焦麥芽、焦神曲各20 g，繼服7劑。10月22日三診：胃痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)呃逆，乏力、納差好轉(zhuǎn)，心慌氣短明顯好轉(zhuǎn)。上方去煅瓦楞子，繼服7劑，已無(wú)大礙。守上方，繼續(xù)服用，以鞏固療效。

按 本例患者慢性胃炎3年，久病致虛，氣血耗傷，無(wú)以濡養(yǎng)?！蹲C治匯補(bǔ)·心痛選方》曰：“服寒藥過(guò)多，致脾胃虛弱，胃脘作痛?！北纠颊叽舜螐?fù)作亦因不慎受寒而致。胃為倉(cāng)廩之官，主受納腐熟、運(yùn)化水谷。脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，均會(huì)發(fā)生疼痛。本例患者久病，氣血不足，失其濡養(yǎng)溫煦，則見(jiàn)胃痛隱隱、空腹痛甚、虛則喜按；脾胃虧虛，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化不足，則見(jiàn)納差、腹脹、呃逆吞酸；脾胃虛弱，子盜母氣，則見(jiàn)心慌氣短、精神倦怠。方中黃芪、米炒黨參、茯苓、炙甘草、遠(yuǎn)志健脾益胃，養(yǎng)心安神；桂枝、生姜、丁香、柿蒂溫脾散寒，降逆止呃；炒萊菔子消食除脹；煅瓦楞、烏賊骨制酸止痛；大棗合芍藥、甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏健脾益胃、溫中調(diào)氣、止痛之效。囑患者注意飲食調(diào)適，將宜寒溫。

3 補(bǔ)法在胸痹治療中的運(yùn)用

胸痹的表現(xiàn)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛。”《素問(wèn)· 藏氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛……”張仲景在《金匱要略》中正式提出胸痹之病名，言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)……”同時(shí)提出陽(yáng)微陰弦的基本病機(jī)。該病臨床本虛標(biāo)實(shí)者多見(jiàn)，病久則心、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。

例3 患者，男，62歲，2016年11月17日初診。 主訴：胸痛反復(fù)發(fā)作5年余，加重3周?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，連及后背，于某醫(yī)院就診，診斷為冠心病，治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)，后因勞累及受寒等胸痛再次發(fā)作，經(jīng)規(guī)范服藥(具體不詳)后癥狀相對(duì)平穩(wěn)；3周前因勞累誘發(fā)胸痛復(fù)作。現(xiàn)癥：胸痛隱隱，遇勞加重，心悸氣短，倦怠乏力，納差，面色少華，舌質(zhì)紅、邊有齒痕，苔薄白兼有裂紋，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣陰兩虛。治宜健脾益氣，滋陰活血。處方：黨參片15 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，三七粉3 g，益母草15 g，甘松10 g，遠(yuǎn)志6 g。7劑。1劑/d,水煎服。11月24日二診：胸痛時(shí)間減少、程度有所減輕，仍氣短，動(dòng)則益甚。上方黃芪、白術(shù)加至20 g，加焦山楂20 g，繼服7劑。11月1日三診：胸痛明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，心悸亦明顯減輕，近日睡眠稍差。上方遠(yuǎn)志加至10 g，加炒酸棗仁15 g，繼服7劑。11月8日四診：乏力消失，胸痛偶作。繼以上方調(diào)理，以鞏固療效。

按 本例患者年過(guò)半百，陰氣自半，有胸痹病史5年，久病耗傷氣血，無(wú)以濡養(yǎng)心脈?！队駲C(jī)微義· 心痛》云：“然亦有病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！被颊咝乇匀站?，正氣虛弱，故稍勞即胸痛復(fù)作；陰虛失養(yǎng)或氣虛不運(yùn)，心失所養(yǎng)，則胸痛隱隱、遇勞加重；心脈失養(yǎng)，則心悸氣短；倦怠乏力、面色無(wú)華皆為心脾兩虛、氣血生化乏源之表現(xiàn)。方中黨參片、麥冬、五味子益氣滋陰；黃芪、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)心；生地黃、丹參滋陰活血；三七粉、益母草養(yǎng)血活血通絡(luò)；甘松芳香，能開(kāi)脾郁，又活絡(luò)通經(jīng)；甘草甘溫益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)血活血之效。

4 小 結(jié)

中醫(yī)補(bǔ)法主要是補(bǔ)益機(jī)體氣血、陰陽(yáng)不足或臟腑虛損的一種治療方法[1]。歷代醫(yī)家根據(jù)痛證的臨床表現(xiàn)及臨床實(shí)踐，多以虛實(shí)為綱，將其分為虛痛和實(shí)痛兩類。實(shí)痛者因“不通則痛”，虛痛者因“不榮則痛”，此乃痛證的基本病機(jī)[2]。虛證疼痛多因氣血陰陽(yáng)不足、無(wú)以濡養(yǎng)所致，如《金匱翼》云：“肝虛者，肝陰虛也……陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！币虼?，對(duì)于虛證疼痛，以“榮”字立法，在“榮”法的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病因、證候等適當(dāng)加用活血行氣藥，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，則疼痛自止。

以上3則病案用藥總乎不離于補(bǔ)脾。頭痛案主要病機(jī)為氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；胃脘痛案主要病機(jī)為脾胃虛弱；胸痹案主要病機(jī)為氣陰兩虛。以上病案治療方法或健脾益氣，或健脾益胃，或健脾養(yǎng)血，可見(jiàn)補(bǔ)脾在虛證疼痛治療中的地位。脾胃乃后天之本、氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆稟氣于脾胃，故治療應(yīng)注重調(diào)理脾胃[3]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》用“倉(cāng)廩”概述脾胃的功能，形象地論述了脾胃腐熟水谷、化生氣血精微物質(zhì)的生理功能，強(qiáng)調(diào)了脾胃在五臟六腑中的重要地位。從中醫(yī)整體觀念來(lái)看，脾胃雖為臟腑之一，但其生理作用卻影響機(jī)體全身氣血的運(yùn)行、氣機(jī)的升降等[4]。因此，補(bǔ)脾或健脾在“不榮則痛”的治療中不可或缺。