符甜甜，楊鵬斐，劉艷霞

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

經方專指《傷寒論》《金匱要略》所載的方劑，正如徐大椿言：“惟仲景則獨祖經方，而集其大成，唯此兩書，真所謂經方之祖?！北孀C析機、因機立法、因法施方是仲景組方的特色?！饵S帝內經》曰：“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！睂τ诮浄降默F(xiàn)代運用而言，“要”即每一方證的病機。抓住了這一關鍵，就掌握了經方運用的鑰匙。筆者從顧護胃氣方面探討經方的臨床運用，望能給廣大中醫(yī)愛好者與臨床工作者提供新的思路和方法。

1 脾胃的特點

脾胃為陰陽之本、氣血生化之源，是氣機升降、陰陽協(xié)調的樞紐。《黃帝內經》曰：“人以胃氣為本。”又曰：“五臟六腑皆稟氣于胃?！盵1]93機體食入的水谷通過脾胃的運化作用轉化為精微物質，化生氣血，運送到機體各部，為機體所需。脾胃功能正常，則五臟六腑、四肢百骸皆得其養(yǎng)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分赋觥案噬ⅰ?，故脾胃虛弱應“以甘補之”。仲景秉承《黃帝內經》重視脾胃的思想，針對虛勞病證創(chuàng)立了以建立中氣、調和陰陽為主的“建中”之法。[2]

2 脾胃發(fā)病的特點

2.1 百病皆由脾胃衰而生

脾胃同居中焦，位于四臟之中，生育營衛(wèi)，通行津液，也是后天之本。倘若脾胃功能失常，營衛(wèi)氣血不足，五藏失養(yǎng)，則百病由生。

2.2 四季脾旺不受邪

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾土者，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也?！盵1]153-154諸位醫(yī)家對“脾主時”的觀點各不相同，但《黃帝內經》中“脾不獨主四時”的觀點廣泛被醫(yī)家認同。《景岳全書》云：“脾為土，灌溉四傍，是以五藏中皆有脾氣?！逼⑼廖痪又醒?，脾胃功能正常，生化有源，氣血旺盛，才能滋養(yǎng)五臟六腑，保持機體正常的生理功能，即“五藏元真通暢，人即安和”的最佳狀態(tài)[3]。

2.3 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾

《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”[4]印證了仲景重視未病先防、已病防變的思想對于臨床疾病的預防和傳變有著重要意義，也指導了臨床用藥原則。小柴胡湯用大棗、甘草協(xié)助人參來補益正氣，使胃氣調和而外邪不得入內，同時又用生姜配伍辛散的半夏調理脾胃，使中焦氣機暢達，即是保護中焦脾胃之氣的最好體現(xiàn)。

3 護胃氣思想的體現(xiàn)

3.1 小建中湯的運用

小建中湯為溫中補虛、和里緩急之劑，主治中焦虛寒證。成無己在《傷寒明理論》中言：“脾者土也，應中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育榮衛(wèi)，通行津液，一有不調,則榮衛(wèi)失所育，津液失所行。必以此湯溫建中藏，是以建中名焉?！惫视栊〗ㄖ袦珳刂猩⒑?。[5]脾胃為氣血生化之源，脾病日久，則營養(yǎng)之源不繼，氣血并虧；且脾胃為陰陽升降之樞，中虛失運，陰陽升降失序，則出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽失調的虛象。偏于熱，表現(xiàn)為手足煩熱、咽干口燥；偏于寒，表現(xiàn)為里急、腹痛；心營不足，表現(xiàn)為心悸；陽虛陰不內守，表現(xiàn)為夢遺失精；氣血不足，不能濡養(yǎng)四肢，表現(xiàn)為四肢酸疼。陰陽本是相互維系的，虛勞日久，陰虛及陽，陽虛及陰，導致陰陽氣血俱虛。本著“治病求本”的原則——“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之力者，必于建中也”，惟有用甘溫之劑恢復脾胃的建運功能，使氣血自生、升降自調，才能消除癥狀。小建中湯為甘溫與酸甘合劑，以甘溫為主，重用甘味藥，甘溫助陽，酸甘化陰，可以平調陰陽?！饵S帝內經》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之?！惫视蔑嵦?、大棗、甘草之甘溫之性來緩急止痛；辛能散能行，榮衛(wèi)不足，潤而散之，故用桂枝、生姜的辛溫之性來通行榮衛(wèi)之氣；酸能收能泄，正氣虛弱，收而行之，故用芍藥之酸來達到收斂正氣的作用。

3.2 方藥配伍

仲景在方藥配伍方面重視生姜、大棗、甘草等藥物配伍，以補益中焦脾胃之氣。桂枝湯主要治療太陽中風，具有解肌祛風、調和營衛(wèi)的作用，同時還具有調理脾胃的作用。此主要與姜、棗、草3藥的組合運用有關。甘草、生姜均為辛甘發(fā)散之品，可以宣達脾胃之氣；大棗色黃，味甘，為脾藏之主色。姜棗相得，顧及表里陰陽，調和營衛(wèi)氣血。脾胃為營衛(wèi)之本，營衛(wèi)為脾胃之標。生姜、甘草、桂枝相配，可辛甘化陽，以助衛(wèi)陽。芍藥、大棗、甘草3藥配伍，酸甘化陰，以養(yǎng)營陰。該方配伍嚴謹之處就在于發(fā)汗而不傷正、止汗而不留邪，如此可使營衛(wèi)之氣調和、脾胃氣機升降相因。仲景治療太陽病特別關注脾胃，于桂枝湯中重用此3藥的配伍意義即是如此，其目的是想通過調理脾胃達到防邪深入的作用。

柴胡證本是邪在半表半里。人參、甘草補中氣，和營衛(wèi)，使正勝邪退、內邪不留，可防止外邪侵入。理中丸治療“發(fā)熱頭痛、身疼惡寒、上吐下利”之霍亂，采用人參、白術、甘草緩脾氣、調中氣，辛熱之干姜溫胃散寒，4藥相伍，溫中陽，補脾氣，助運化，“理中”之名由此而來。人參湯與理中丸方藥組成相同，但理中丸有“然不及湯”之說，蓋因湯劑較丸劑作用更強而迅速，臨床運用時應視病情的緩急酌定劑型[6]。

十棗湯治療懸飲，在使用苦寒之甘遂、芫花、大戟的同時重用大棗。尤怡言：“欲攻其邪，必顧其正?！盵7]此處大棗的使用不但可以緩解藥物的毒性，而且能夠培補脾土的虛損，欲攻于補，不使苦寒峻劑傷其正氣。

4 藥后調護

4.1 桂枝湯證

《傷寒論》太陽病篇桂枝湯方言：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力?！敝幜粗笟猓幜π枰柚笟獠拍芡ㄐ?。仲景言：“溫覆令微似汗，不可如水淋漓。”遍身汗出，則邪從外而解，營衛(wèi)調和。汗為津之液，由脾胃運化水谷化生，可濡腠理、充肌肉、澤皮毛。若汗出如流水，勢必傷津耗液，損傷正氣，正所謂“汗出少者為自和，汗出多者為太過”。若一服汗出病瘥，停后服，即中病即止，防止過汗傷其正；若不汗，后服小促，及服至二三劑者，是以汗出為和而止。由此可見仲景方之嚴謹。此方被柯琴喻為“仲景群方之冠”“滋陰和陽、調和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方”[8]231?？贾倬啊秱摗贰督饏T要略》之諸證大凡以桂枝解表者，必啜熱稀粥；非表散者，則不啜熱稀粥。如:仲景用桂枝湯治太陽風、恬蔞桂枝湯治柔痙、黃芪桂枝湯治黃汗等方后均載有啜熱稀粥，覆取似微汗[9]。

4.2 結胸湯證

結胸證中治療寒實結胸，無熱證，用三物小白散，且用白飲和服。桔梗、貝母、巴豆3藥配伍，必傷胃氣。然用白飲和服，意在顧護中焦脾胃之氣。柯琴在《傷寒來蘇集》中論注言：“白飲和服者，甘以緩之，取其留戀于胸，不使速下耳。”[8]131服后病在膈上者必吐，在膈下者必利，故“不利進熱粥一杯，利過不止進冷粥一杯”?！暗酁殛幹兄枺岳”恪盵8]279，此處用冷粥來止利，熱粥為導利。十棗湯“得快下利后”也采用糜粥的方法，健補脾氣，補養(yǎng)正氣，意在促進康復，使下不傷正，防止瀉后變生他證?！夺t(yī)宗金鑒·傷寒要訣》曰：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營衛(wèi)未通，腸胃未和，唯以白粥靜養(yǎng)。”[10]

5 劑型運用

仲景在使用攻逐之劑時，常改湯為丸，峻藥丸服，意在緩攻。結胸證中大陷胸湯與大陷胸丸的運用即是如此。結胸有在太陽者，有合并陽明者，臨證應根據輕重緩急的不同，或用湯劑，或用丸劑。結在太陽者，除了有表證外，亦有項強如柔痙狀，病位在上焦?！靶≈破渫?，復以白蜜之甘以緩之，留一宿乃下”，一是待表證先除，二是緩緩攻下、保護脾胃。大黃蟲丸治療“五勞虛極羸瘦……肌膚甲錯，兩目黯黑”，采用緩中補虛法漸去其干血，“瘀血不去新血不生”，脾胃恢復生機則氣血得以生化、榮衛(wèi)得以暢達、五勞虛極得以補，此謂“緩中補虛”之意。

6 小 結

脾胃在疾病的發(fā)生和預防中起著主導作用。仲景之經方在治療原則、方藥配伍、藥后調護和劑型運用上均體現(xiàn)了顧護胃氣的思想。此為后世醫(yī)家從脾胃辨證論治提供了完整、重要的理論體系，有助于指導臨床辨病與辨證。