崔 琰，李蘭珍,段永強(qiáng)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

“心部于表”出自《素問(wèn)·刺禁論篇》，對(duì)其概念的解釋有從心之部位者，有從心之功能者。筆者從“部”“表”的本義出發(fā)，從原文環(huán)境、各家注解爭(zhēng)議、臨床運(yùn)用、與“肺主表”概念對(duì)比這4個(gè)方面進(jìn)行思考，探討“心部于表”概念的原義，以期對(duì)“心部于表”概念的研究有所助益，更好地服務(wù)于臨床。

1 “心部于表”的含義

《素問(wèn)·刺禁論篇》載有“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，意即肝應(yīng)東方生于左，主春生之氣；肺應(yīng)西方藏于右，主秋收之氣；心調(diào)在表之陽(yáng)；腎調(diào)在里之陰；脾主運(yùn)化，輸送水谷精微營(yíng)養(yǎng)至全身，“使”取類(lèi)比象，意為脾之傳輸功能；“市”亦為取類(lèi)比象，形容胃的水谷受納功能猶如貨物集中于市場(chǎng)。

其中“部”字表明心與表的關(guān)系。“部”在《康熙字典》中有一種解釋為“總也”“統(tǒng)也”。根據(jù)唐代王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》引楊上善的話(huà)“心為五臟部主，故得稱(chēng)部”，以及張琦《素問(wèn)釋義》所注“部者，統(tǒng)屬之詞”，認(rèn)為“部”應(yīng)取主持、統(tǒng)領(lǐng)之意。

“表”字釋義眾多。這里取中醫(yī)學(xué)專(zhuān)有之義即發(fā)汗解表之“表”。心部于表的“表”并不僅限于肺主之皮毛，是相對(duì)于“里”而言的“表”，包含組織所屬的器官，應(yīng)當(dāng)包括皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)與筋脈等心之陽(yáng)氣散布于皮表的組織，如足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)等[1]。

歷代醫(yī)家對(duì)“心部于表”有從心之屬性解釋者，如楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所言之“心者為火，在夏，居于太陽(yáng)最上，故為表”、王冰《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》所言之“陽(yáng)氣主外，心象火也”；有從心之部位加以注釋者，如馬蒔《素問(wèn)注證發(fā)微》所言之“心屬陽(yáng)，居于鬲上，故心部在表；腎屬陰，居于鬲下，故腎治于里”。

2 “心部于表”的臨床意義

2.1 心的生理功能及特性

心的主要生理功能可概括為心主血脈和心藏神。

主血脈分為主血和主脈。主血指心氣推動(dòng)脾上輸水谷精微和津液進(jìn)入脈道化血，以及推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行的功能。主脈指心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟搏動(dòng)和脈管舒縮的功能，使脈道通利，血流通暢。心氣充沛，心之陰陽(yáng)有協(xié)調(diào)之配合，則可正常推動(dòng)血行并且發(fā)揮奉心化赤的功能，使充足的血液能夠到達(dá)周身，發(fā)揮濡養(yǎng)和滋潤(rùn)的作用[2]。

心藏神指心神統(tǒng)帥全身精神活動(dòng)的作用。神可分為神、魂、魄、意、志五神。五神分藏于五臟，精神活動(dòng)與五臟皆相關(guān)而總發(fā)于心神，總領(lǐng)于心神。心陽(yáng)心陰作用協(xié)調(diào)，才有精神內(nèi)守，保證機(jī)體既無(wú)亢奮又無(wú)抑郁。心之五行屬性為火，在地應(yīng)于北方，在天主炎夏之氣，在人身位于胸中，故為陽(yáng)臟，又稱(chēng)火臟，為陽(yáng)中之陽(yáng)，發(fā)病多為火熱之證。

2.2 “心部于表”與皮膚病

心與皮膚病的關(guān)系可以從心神、心火和心血3個(gè)方面來(lái)論述。

心為五臟六腑之大主。心神失常則氣血陰陽(yáng)周流不暢，發(fā)為皮膚病，正如《靈樞·本神》所言之“心怵惕思慮則傷神 ，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭”。許多皮膚病如帶狀皰疹的疼痛，濕疹和神經(jīng)性皮炎的瘙癢都伴有心煩、失眠、焦慮、多夢(mèng)，甚至譫妄、昏迷等心神失常的癥狀。

瘍瘡多由火熱毒邪內(nèi)侵、氣血凝滯而成。心主氣血，屬火。心火亢盛灌注血脈，血脈壅滯則發(fā)為各種以瘡、腫、痛為主癥的表皮疾病，包括癰、疽、癤、疔、丹毒等[3]。所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”是也。

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》載：“血?dú)馐t眉美以長(zhǎng)，耳色美，血?dú)饨陨賱t耳焦惡色?！薄鹅`樞·決氣》載：“血脫者，色白，夭然不澤。”心氣推動(dòng)血行，一方面，心氣心血充足，則心血可布散體表，濡養(yǎng)滋潤(rùn)肌膚；另一方面，“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”，津血同源，汗液對(duì)體表皮膚的滋潤(rùn)也可以看作是心血對(duì)皮膚的濡養(yǎng)。若心血不足或心血運(yùn)行不暢，則體表肌膚失其滋養(yǎng)，導(dǎo)致肌膚甲錯(cuò)、肌若魚(yú)鱗，甚者則血燥生風(fēng)，發(fā)為銀屑病、蕁麻疹等皮膚疾病。因此，皮膚病屬臟腑氣機(jī)紊亂者，治療當(dāng)清心涼血、清熱解毒、行氣祛邪，選用入心經(jīng)的藥進(jìn)行辨證論治。

2.3 “心部于表”與胸痹心痛

心臟主持體表的功能主要靠心陽(yáng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。若遇外寒侵襲，心陽(yáng)失于溫通，絡(luò)脈拘急，則發(fā)為胸痹、心痛之證?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不行，故卒然而痛?！敝委熞诉x用發(fā)散解表、溫通心陽(yáng)的方劑，如枳實(shí)薤白桂枝湯。

2.4 心部于表與新感溫?zé)岵?/h3>

《外感溫?zé)崞吩?“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”由此可?jiàn)，溫?zé)岵⌒皞魅肴梭w，首先侵犯居于上焦的心肺。溫?zé)嶂胺阜问且驗(yàn)榉沃髌っ?，司呼吸，“喉?yīng)天氣，乃肺之系也”。逆?zhèn)餍陌鼊t來(lái)源于心部于表，實(shí)際是邪犯心營(yíng)[4]。

3 “心部于表”與肺在體合皮，其華在毛

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之脂肉，腎主身之骨髓。”結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三焦學(xué)說(shuō)和心部于表的理論可以推斷，心肺居于上焦，管理人體皮表、血脈等軀殼淺層組織。

肺在體合皮，其華在毛是指肺與皮毛的相互為用關(guān)系。皮膚、汗腺、毫毛等組織依賴(lài)于衛(wèi)氣和津液的溫煦和濡養(yǎng)，具有防御外邪、調(diào)節(jié)津液代謝、調(diào)節(jié)體溫和輔助呼吸的作用。衛(wèi)氣發(fā)揮其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合的作用，依賴(lài)于肺的宣發(fā)功能，即肺主皮毛。心部于表的概念與肺主皮毛的含義應(yīng)當(dāng)是兩個(gè)層次，心部之表的范圍應(yīng)當(dāng)包含肺合之皮毛，并且大于肺合之皮毛[5]。

在臨床上，外感之表證應(yīng)當(dāng)屬于肺系病癥，外感致病多因肺衛(wèi)失司，如《靈樞·本藏》所云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也”。衛(wèi)氣是肺與皮毛聯(lián)系的中介，肺氣宣發(fā)使衛(wèi)氣透達(dá)于表，發(fā)揮司開(kāi)合、適寒溫的屏障功能。因此，外感表證當(dāng)從肺論治。傷于風(fēng)寒者解表散寒，傷于風(fēng)熱者清熱解表，正虛外感者扶正解表。屬臟腑氣機(jī)紊亂所發(fā)之各種以瘡、腫、痛為主癥的皮表疾病，包括癰、疽、癤、疔、丹毒等兼有心煩、舌紅 、脈數(shù)等癥狀者，當(dāng)從心論治。此正如《素問(wèn)·至真要大論篇》所云之“諸痛癢瘡，皆屬于心”。

4 討 論

綜上所述，心部于表說(shuō)明了心與表之間的關(guān)系。它是一個(gè)大于肺主之皮毛的范圍，是相對(duì)于腎治于里而言的表。此思路可運(yùn)用于皮膚病、胸痹心痛、新感溫?zé)岵〉燃膊〉闹委?。心屬?yáng)屬火，居于上焦，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)具有向上向外的特點(diǎn)，在治療相關(guān)疾病的過(guò)程中，可以抓住這個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。