于朝華

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)術在我國產(chǎn)婦分娩方式中所占的比例逐年增高, 瘢痕子宮再次妊娠率也隨之增加, 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦如何選擇合理的分娩方式也成為目前困擾產(chǎn)科醫(yī)生的主要問題之一［1,2］。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠可能會出現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血等風險, 從而嚴重威脅母嬰結局。據(jù)統(tǒng)計, 前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升趨勢一致, 前次剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的比例達11%～24%［3］, 因此產(chǎn)科醫(yī)生如何幫助剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦選擇適當?shù)姆置浞绞綇亩纳颇笅虢Y局, 減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。本文對2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象, 年齡26～40歲,平均年齡 34 歲 , 孕周 35 周+6～39 周+2, 產(chǎn)次 1～3 次 , 孕次2～5次, 距離上次剖宮產(chǎn)術時間18個月～11年, 前次剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術。

1.2 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩指征

1.2.1 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩指征 ①B型超聲檢查提示子宮下段瘢痕組織的厚度≥3.5 mm；②本次妊娠時間距上次剖宮產(chǎn)手術時間＞2年；③第1次剖宮產(chǎn)手術切口為子宮下段橫切口, 且術后切口愈合良好, 無繼發(fā)感染；④本次妊娠先露為頭, 且無頭盆不稱, 骨盆測量無異常；⑤宮頸評分≥6分；⑥無子宮穿孔、子宮肌瘤核出及手術損傷子宮史；⑦就診醫(yī)院具有隨時進行搶救及具有良好的醫(yī)療監(jiān)測條件；⑧產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩指征 ①B型超聲檢查提示子宮下段瘢痕愈合不良, 或子宮下段瘢痕組織的厚度＜3.5 mm；②第1次剖宮產(chǎn)手術方式為古典式剖宮產(chǎn)或手術切口為T形切口；③既往術后子宮下段切口愈合不良或繼發(fā)感染；④先露異常, 有明顯頭盆不稱, 或骨盆測量異常者；⑤有2次以上剖宮產(chǎn)術史；⑥有子宮破裂史者。

1.3 方法 回顧性分析66例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料, 分析剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式。

2 結果

66例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦中, 43例產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn), 24例陰道試產(chǎn)成功, 其中2例經(jīng)硬膜外麻醉無痛分娩下行陰道試產(chǎn)成功, 陰道試產(chǎn)成功率為36.4%(24/66)；19例陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)分娩, 其中因子宮收縮乏力4例, 因胎兒宮內窘迫3例, 因胎頭下降停滯6例, 因產(chǎn)婦自行放棄陰道試產(chǎn)而中轉剖宮產(chǎn)6例。另外23例為選擇性再次剖宮產(chǎn)分娩。

3 討論

現(xiàn)階段, 隨著產(chǎn)科醫(yī)學的不斷發(fā)展及相應出現(xiàn)的新的問題, 剖宮產(chǎn)的指征在臨床中被逐漸放寬, 剖宮產(chǎn)率也逐年增加, 應運而生的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇也成為了產(chǎn)科醫(yī)生比較棘手、必須面對、目前比較關注的問題［4］。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的分娩方式有2種——陰道試產(chǎn)和選擇性再次剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率各地也報道不一, 約為60%～80%［5］, 本院66例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦中, 陰道分娩成功24例, 成功率為36.4%, 有多方面的因素影響了陰道分娩的成功率, 其中不乏有的醫(yī)生對于子宮破裂的風險過于謹慎, 和產(chǎn)婦的溝通過程中暗示給產(chǎn)婦選擇性再次剖宮產(chǎn), 據(jù)有關文獻研究剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)子宮破裂的風險雖高于選擇性再次剖宮產(chǎn), 但整體風險率不到1%, 術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度為最佳狀態(tài),隨著時間延長瘢痕肌肉化程度逐漸退化, 可見在產(chǎn)程中仔細觀察, 嚴密監(jiān)測下應給予剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機會。在本院陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦中, 有2例為經(jīng)硬膜外麻醉無痛分娩下行陰道試產(chǎn)成功, 使用椎管內麻醉鎮(zhèn)痛分娩減輕了產(chǎn)婦分娩疼痛, 增加了產(chǎn)婦陰道分娩的信心。據(jù)文獻報道：過去, 由于擔心硬膜外鎮(zhèn)痛會掩飾子宮破裂的疼痛癥狀, 對剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦使用無痛分娩一直存在爭議, 但經(jīng)臨床觀察, 沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉無痛分娩會掩飾子宮破裂癥狀, 硬膜外麻醉無痛分娩也不會增加剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩并發(fā)癥的風險, 但可能增加第二產(chǎn)程延長及陰道助產(chǎn)的發(fā)生。因此如產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)指征, 在完善的產(chǎn)程監(jiān)測下, 可考慮應用無痛分娩增加陰道分娩的成功率, 當然本院成功的病例較少, 今后在臨床實踐中還要繼續(xù)探索經(jīng)驗。

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的妊娠結局明顯優(yōu)于選擇性再次剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦, 可明顯減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量,降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率, 產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復速度較快, 并且明顯縮短產(chǎn)婦的住院時間［6-8］。因此對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前作充分的評估, 并充分告知產(chǎn)婦后, 產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿, 分娩過程中仔細觀察, 嚴密監(jiān)測和積極處理,給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機會, 幫助產(chǎn)婦樹立信心, 是可以增加剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的成功率的。當然, 產(chǎn)科醫(yī)生要嚴格掌握產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征, 從根本上降低剖宮產(chǎn)率, 減少再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生尤為重要, 更應為減少剖宮產(chǎn)術后再次剖宮術分娩, 提高產(chǎn)婦生產(chǎn)的質量及減少并發(fā)癥發(fā)生繼續(xù)努力［9, 10］。

綜上所述, 對無試產(chǎn)禁忌的有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)是可行的, 剖宮產(chǎn)史并非是再次妊娠手術的絕對指征, 在人員、技術和設備有保障的前提下, 對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦, 經(jīng)充分評估產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件, 給予充分的陰道試產(chǎn)是安全的, 且能夠明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復時間, 減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。